Medicare 이의 제기 절차 작동 방식

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작가: Christy White
창조 날짜: 10 할 수있다 2021
업데이트 날짜: 18 십일월 2024
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메디 케어는 귀하가 그렇게 생각할 때에도 모든 것을 보장하지는 않습니다. 언젠가는 보장이 거부 될 가능성이 있습니다. 의료 이의 제기 절차의 작동 방식을 이해하면 시간과 좌절감을 줄일뿐만 아니라 해당 서비스를 보장받을 기회도 향상됩니다.

Medicare 요약 통지

Medicare 요약 통지 (MSN)는 해당 기간 동안 귀하가받은 모든 Medicare 서비스, Medicare가 지불 한 금액 및 보장되지 않는 모든 비용을 나열한 분기 별 (3 개월마다) 받게되는 양식입니다. MSN은 Medicare Advantage 사용자가 아닌 Original Medicare 사용자 (파트 A 및 파트 B)에게 전송됩니다. 청구서가 아니며 Medicare 자체가 아닌 Medicare 청구를 처리하도록 지정된 회사에서 귀하에게 보낼 수 있습니다.

Medicare가 특정 서비스에 대한 지불을 거부했음을 알게되면 이의를 제기 할 수 있습니다. 그러나 가장 먼저하고 싶은 일은 의사 사무실에 연락하여 정보를 얻는 것입니다. 사무실에서 적절한 ICD-10 진단 코드를 사용하지 않았을 수 있습니다. 이를 수정하면 공식적인 항소 절차를 거치지 않고도 보장을받을 수 있습니다.


다음으로 해당 서비스에 대해 Medicare Advanced Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN)에 서명했는지 확인하고 싶을 것입니다. 의사 사무실에 연락하여 사본을 받으십시오. 서명 한 경우 다음 단계로 진행할 수 있습니다. 그렇지 않은 경우 Medicare 이의 제기 자격이 없습니다.

Medicare 이의 제기 제출

이의 제기를 뒷받침 할 수있는 모든 정보를 수집해야합니다. 이는 적절한 경우 의료 제공자에게 지원 편지를 요청하고 적절한 의료 기록 사본을 얻는 것을 의미 할 수 있습니다. 제출하려는 모든 문서의 모든 페이지에 귀하의 Medicare 번호를 반드시 기재하십시오. 또한 자신의 기록을 위해 모든 문서의 사본을 만드십시오.

Medicare를 사용하면 다음 세 가지 방법 중 하나로 이의를 제기 할 수 있습니다.

  • MSN에 포함 된 항소 지침에 따라 MSN 사본과 모든 요청 문서를 청구를 처리 한 회사에 보내십시오.
  • Centers for Medicare 및 Medicaid 서비스 재결정 요청 양식을 작성하여 청구를 처리 한 회사에 보내십시오.
  • 귀하의 이름, Medicare 번호, 거부 된 서비스 및 이의 제기를 요청하는 이유가 포함 된 귀하의 청구를 처리 한 회사에 직접 편지를 작성하십시오.

메디 케어 이의 제기의 5 단계

Medicare 이의 제기 프로세스에는 5 단계가 있습니다. 언제든지 Medicare에서 이의 제기를 승인하면 프로세스는 현재 진행중인 수준에서 종료됩니다. 거부가 인정되면 다음 단계로 진행할지 여부를 결정해야합니다.


레벨 1 : 귀하의 Medicare 청구를 처음 처리 한 회사의 재결정

첫 번째 단계는 재결정 요청 양식을 작성하는 것입니다. 60 일 이내에 레벨 1 결정을 받게됩니다. 그러나 사건 접수 후 추가 정보를 제출하는 경우 추가로 14 일이 소요될 수 있습니다. 귀하의 청구가 레벨 1에서 거부 된 경우 180 일 이내에 다음 레벨로 진행해야합니다.

레벨 2 : 자격을 갖춘 독립 계약자 (QIC)의 재검토

레벨 1 이의 제기에 성공하지 못한 경우 재심 요청 양식을 작성하거나 적격 독립 계약자가 귀하의 사례를 검토하도록 요청서를 보낼 수 있습니다. 60 일 이내에 레벨 2 결정을 받게되지만 QIC가 제때에 결정을 내리지 않으면 레벨 3으로 직접 진행하도록 요청할 수 있습니다. QIC가 이의 제기를 거부하면 60 일 이내에 청문회를 요청할 수 있습니다. 레벨 3에서 판단합니다.

수준 3 : 행정법 판사 (ALJ) 앞에서 심리


귀하의 케이스가 최소 재정 요건 인 2020 년에 $ 170의 거부 된 서비스를 충족하는 경우에만 레벨 3 이의 제기를받을 수 있습니다. 레벨 2 이의 제기에서 성공하지 못한 경우 행정법에 따라 Medicare 심리 요청을 완료 할 수 있습니다. 판사 (ALJ)는 귀하의 레벨 2 거부 서신에 나열된 특정 메디 케어 청문회 및 항소 실 (OMHA) 중앙 운영실에 서면 요청을 작성하거나 보냅니다. 이론적으로는 90 일 이내에 레벨 3 청문회를 받게되지만 이러한 사례를 완료하는 데 불행한 백 로그가 있습니다.

2019 년에 Medicare 이의 제기 심리 대기 시간은 1,372 일이었습니다.

이제 2022 년 말까지 백 로그를 정리하라는 법원 명령이 있습니다. ALJ가 합리적인 시간 내에 결정을 내리지 않으면 레벨 4로 직접 진행하도록 요청할 수 있습니다. ALJ가 항소를 거부하는 경우, 레벨 4의 Medicare 이의 제기위원회에 60 일 이내에 검토를 요청할 수 있습니다.

레벨 4 : Medicare 항소위원회 (Appeals Council)의 검토

레벨 3 이의 제기에 성공하지 못한 경우, 행정법 판사 (ALJ) Medicare 결정 ​​/ 해고 양식 검토 요청을 작성하거나 Medicare 이의 제기위원회에 서면 요청을 보내 ALJ의 결정을 검토하도록 요청할 수 있습니다. 협의회는 거부 된 서비스에 대한 보장을 승인 할 수 있지만, 귀하가 동의 한 ALJ 결정의 일부를 되돌릴 수도 있습니다. 항소위원회가 결정을 내릴 기한은 없지만 합리적인 시간 내에 결정이 내려지지 않았다고 생각되면 레벨 5 검토를 요청할 수 있습니다. Medicare 항소위원회가 항소를 거부하는 경우 60 일 이내에 연방 지방 법원에 레벨 5 검토를 요청해야합니다.

레벨 5 : 연방 지방 법원의 사법 검토

케이스가 최소 재정 요건 인 2020 년에 $ 1,670의 거부 된 서비스를 충족하는 경우에만 레벨 5 이의 제기를받을 수 있습니다. 필요한 경우이 금액을 충족하기 위해 청구를 결합 할 수 있습니다. 연방 지방 법원의 결정이 최종입니다.

다른 유형의 Medicare 이의 제기

Medicare Advantage 및 Medicare Part D는 민간 보험 회사에서 운영하며 Original Medicare와는 약간 다른 의료 이의 제기 절차를 따릅니다. MSN 대신 혜택 설명 (EOB) 또는 지불 거부 통지를 받게됩니다. Original Medicare와 비교할 수있는 5 가지 수준의 Medicare 이의 제기가 있습니다.

  • 레벨 1 : 건강 플랜의 재고
  • 레벨 2 : IRE (독립 검토 기관)의 검토
  • 수준 3 : 행정법 판사 (ALJ) 앞에서 심리
  • 레벨 4 : Medicare 항소위원회 (Appeals Council)의 검토
  • 레벨 5 : 연방 지방 법원의 사법 검토

Medicare Advantage 이의 제기 수준은 Original Medicare의 타임 라인과 유사합니다. 파트 D 처방약 보장을 다루는 청구의 일정은 상당히 짧습니다. 표준 이의 제기 요청은 7 일 내에 처리되며 신속 요청은 레벨 1 및 2에서 72 시간 이내에 완료됩니다. 레벨 3 ~ 5는 모든 유형의 메디 케어 이의 제기 (Original Medicare, Medicare Advantage 및 Medicare Part D)에 대해 동일합니다. .

Verywell의 한마디

시스템이 어떻게 작동하는지 이해하지 못하는 경우 Medicare 이의 제기가 까다로울 수 있습니다. 주요 기한 누락, 부적절한 양식 작성, 불완전한 정보 제공 또는 문서를 잘못된 위치로 보내는 것은 모두 이의 제기를 처리하는 능력에 영향을 미칠 수 있습니다. 다음 단계에 따라 가장 강력한 사례를 제시하십시오.