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진료를 받기 위해 건강 보험 제공자 네트워크 외부로 이동할 수있는 이유는 많습니다. 그러나 네트워크 밖에서 진료를 받으면 귀하가받는 의료 서비스에 대한 질적 문제가 발생할 위험뿐만 아니라 재정적 위험도 증가합니다. 증가 된 위험을 완전히 제거 할 수는 없지만 미리 숙제를하면 위험을 줄일 수 있습니다.네트워크 외부로 이동하기 전에 관련된 위험과이를 관리하기 위해 수행 할 수있는 작업을 명확히 이해하십시오.
네트워크 밖에서 진료를받는 것이 재정적으로 위험한 이유
건강 플랜 할인을 잃게됩니다.
귀하의 건강 보험 회사가 의사, 클리닉, 병원 또는 다른 유형의 제공자를 제공자 네트워크에 수용하면 해당 제공자의 서비스에 대해 할인 된 요율을 협상합니다. 네트워크 외부로 이동하면 건강 플랜의 할인 혜택을받을 수 없습니다. 협상 된 유일한 할인은 직접 협상하는 할인입니다. 좋은 거래를 할 수 있도록하는 강력한 협상가가 없기 때문에 치료 비용이 너무 많이 부과 될 위험이 높아집니다.
비용 중 귀하의 몫이 더 높습니다.
귀하의 비용 분담액은 주어진 서비스에 대해 귀하가 지불해야하는 공제액, 코 페이 또는 공동 보험입니다. 네트워크 외부로 이동하면 비용 분담액이 높아집니다. 얼마나 높을지는 귀하의 건강 보험 유형에 따라 다릅니다.
귀하의 건강 플랜이 HMO 또는 EPO 인 경우 네트워크 외부 진료를 전혀 보장하지 않을 수 있습니다. 이는 귀하가 네트워크 외부 진료 비용의 100 %를 지불 할 책임이 있음을 의미합니다. [그리고 이것은 공급자가 청구하는 금액의 100 %를 의미합니다. 귀하가 네트워크에 계속 남아 있고 공제액을 충족하기 전에 비용의 100 %를 지불해야하는 경우, 예를 들어, 네트워크 협상 요율의 100 %를 지불합니다. 이는 서비스 제공자가 청구하는 금액보다 적습니다. 그러나 귀하의 건강 플랜의 네트워크에 속하지 않은 제공자와 네트워크 협상 요금은 없습니다.]
귀하의 건강 플랜이 PPO 또는 POS 플랜 인 경우, 네트워크 외부 진료 비용의 일부를 지불 할 수 있습니다. 그러나 네트워크에 머물 렀 더라면 지불했을만큼 많은 금액을 지불하지는 않습니다. 예를 들어, 네트워크 내 진료에 대해 20 % 공동 보험을, 네트워크 외 진료에 대해 50 % 공동 보험을 가질 수 있습니다.
귀하의 공제액도 영향을받을 수 있습니다. 귀하의 건강 플랜이 네트워크 외 진료 비용에 기여하는 경우, 귀하는 네트워크 내 진료에 대해 하나의 공제액이 있고 네트워크 외 진료에 대해 더 높은 공제액이 있음을 발견 할 수 있습니다.
잔액 청구 가능
귀하가 보장되는 건강 플랜 서비스를 위해 네트워크 내 서비스 제공자를 이용할 때, 해당 서비스 제공자는 귀하의 건강 플랜이 협상 한 공제액, 코 페이 및 공동 보험 이외의 다른 비용을 귀하에게 청구하지 않기로 동의했습니다. 귀하가 비용 분담 의무를 충족했는지 여부에 따라 귀하의 건강 플랜은 귀하가 빚진 금액 외에 추가 금액을 지불 할 수도 있고 지불하지 않을 수도 있지만 제공자는 건강 플랜의 협상 요율을 전액 지불로 수락하는 데 미리 동의했습니다.
네트워크 외부 서비스 제공자를 이용하면 해당 서비스 제공자가 원하는 금액을 청구 할 수있을뿐만 아니라 귀하의 건강 보험 회사가 그 부분을 지불 한 후 남은 금액에 대해 청구 할 수도 있습니다 (보험사가 보험 회사에 대해 모든 비용을 지불한다고 가정). 네트워크 외 청구서). 잔액 청구라고하는, 잠재적으로 수천 달러의 비용이들 수 있습니다.
작동 방식은 다음과 같습니다. 심장 카테터 삽입을 위해 네트워크 외부 제공자를 이용하기로 결정했습니다. 귀하의 PPO는 네트워크 외 진료에 대해 50 % 공동 보험이 있으므로 귀하는 건강 플랜이 네트워크 외 진료 비용의 절반을 지불하고 나머지 절반은 귀하가 지불한다고 가정합니다. 심장 카테터 삽입에는 15,000 달러의 청구서가 함께 제공되므로 7,500 달러를 빚질 것이라고 생각하십니까? 잘못된!
귀하의 PPO는 15,000 달러의 청구서를보고“너무 많습니다. 해당 치료에 대한보다 합리적인 비용은 $ 6,000이므로 $ 6,000의 비용 만 허용됩니다. 합리적인 6,000 달러의 절반을 지불 할 것입니다. " PPO는 $ 3,000를 지불합니다.
네트워크 외부 서비스 제공자는 귀하의 건강 플랜이 합리적인 비용이라고 생각하는 것을 신경 쓰지 않습니다. PPO의 $ 3,000 지불액을 $ 15,000 청구서에 적립하고 잔액 청구서를 보냅니다 (이것이이를 잔액 청구라고하는 이유입니다). 이제 빚진 $ 7,500이 아니라 $ 12,000을 빚진 것입니다.
ACA는 보험사가 응급 진료를 네트워크 내 시설에서 받았는지 여부에 관계없이 네트워크 내로 계산하도록 요구합니다. 그러나 주에서 자체 잔액 청구 보호를 구현하지 않는 한 네트워크 외부 의사 또는 응급실이 환자에게 잔액을 청구하는 것을 막을 수있는 것은 없습니다.
또한 환자가 네트워크 내 의료 시설에서 치료를 받고 있지만 계약하지 않은 보조 제공자 (예 : 방사선 전문의 또는 마취과 전문의)로부터 치료를받을 때 발생하는 "놀라운"잔액 청구에 대한 우려도 있습니다. 환자의 보험 회사. 다가오는 치료를 예약하는 경우 치료 팀의 모든 사람이 귀하의 보험 네트워크에 있는지 확인하기 위해 사전에 의료 시설과상의하는 것이 중요합니다. 그렇지 않거나 병원에서 보장 할 수없는 경우 보험 회사와 문제를 논의하여 해결책에 도달 할 수 있는지 확인하는 것이 좋습니다.
주정부는 갑작스런 잔액 청구서로부터 소비자를 보호하기 위해 점점 더 많은 조치를 취하고 있지만, 주에서는 대기업의 대부분의 보장되는 근로자에게 보험을 제공하는자가 보험 건강 플랜을 규제 할 수 없습니다. 갑작스러운 잔액 청구를 해결하기 위해 연방 수준에서 논의가 진행 중이며, 연방 솔루션은 ERISA에 따라 연방 수준에서 규제되기 때문에자가 보험 계획에도 적용되도록 설계 될 수 있습니다.
연방 정부는 네트워크 내 시설에서 제공되는 네트워크 외 서비스를 환자의 네트워크 내 최대 본인 부담금으로 계산하도록 건강 플랜을 요구합니다. 그러나 이것이 갑작스러운 잔액 청구를 막지는 못하며 환자는 여전히 주정부가 다른 해결책을 가지고 있지 않는 한 지불해야합니다.
연방 의원들은 2019 년과 2020 년에 깜짝 잔액 청구 법을 고려하고 있지만 아직 해결되지 않았습니다. 환자가 갑작스런 잔액 청구 상황에 갇혀서는 안된다는 의원들 사이에 광범위한 동의가 있지만 솔루션 측면에서 상당한 의견 차이가 있습니다.
본인 부담 한도액은 더 높거나 존재하지 않습니다.
귀하의 건강 보험 정책의 최대 본인 부담액은 무제한 의료 비용으로부터 귀하를 보호하기 위해 고안되었습니다. 공제액, 공동 부담금 및 공동 보험으로 매년 지불해야하는 총 금액에 한도 또는 최대 금액을 설정합니다. 예를 들어, 귀하의 건강 플랜의 본인 부담금 최대 액이 $ 6,500 인 경우, 그해에 총 $ 6,500의 공제액, 자기 부담금 및 공동 보험료를 지불 한 후에는 해당 비용 분담금 지불을 중단 할 수 있습니다. 귀하의 건강 플랜은 나머지 연도 동안 보장되는 건강 관리 비용에 대한 탭의 100 %를 선택합니다.
그러나 많은 건강 플랜은 네트워크 밖에서받는 진료를 본인 부담액 한도액으로 인정하지 않습니다. 귀하가 비용이 많이 드는 건강 상태를 개발하는 경우 본인 부담금 한도액이 귀하와 절대적인 재정적 파탄 사이에있는 유일한 것일 수 있으므로, 본인 부담금 한도액을 보호하기 위해 외부 진료를 선택하면 재정적 위험이 증가합니다.
일부 건강 플랜에는 네트워크 외 진료에 적용되는 두 번째 (더 높은) 본인 부담액 한도가 있지만, 다른 플랜은 네트워크 외 비용을 전혀 상한하지 않습니다. 계획의 네트워크 외부로 이동하십시오.
네트워크 외 진료와 관련된 진료 품질 문제
네트워크 외부 진료를 찾는 많은 사람들은 건강 플랜의 네트워크 내 서비스 제공자가 제공하는 것보다 더 높은 품질의 진료를받을 수 있다고 생각하기 때문에 그렇게합니다. 이것이 사실 일 수도 있고 아닐 수도 있지만, 네트워크 외부로 이동하면 일부 품질 보호를 잃을 수 있으며 치료 조정 부담을 더 많이 감당해야합니다.
제공자의 건강 보험 검사를 잃게됩니다
의료 서비스 제공자가 제공자 네트워크에 참여하도록 허용하기 전에 귀하의 건강 플랜은 그를 선별합니다. 이는 제공자의 면허가 양호한 상태인지 또는 시설이 JCAHCO와 같은 공인 된 의료 인증 기관의 인증을 받았는지 확인하는 것만 큼 간단 할 수 있습니다. 그러나 자격 증명 프로세스는 그보다 훨씬 더 복잡하고 상세 할 수 있으므로 복제하기 어려운 서비스를 제공 할 수 있습니다. 또한 많은 건강 플랜에는 네트워크 내 서비스 제공자가 회원에게 제공하는 치료의 질을 모니터링하는 지속적인 프로그램이 있습니다. 품질 표준까지 측정하지 않는 공급자는 네트워크에서 탈락 할 위험이 있습니다.
네트워크 외부로 이동하면 건강 플랜의 품질 검사 및 모니터링 프로그램의 안전망을 잃게됩니다.
치료 조정에 문제가있을 수 있습니다.
특히 네트워크 외부 진료에 대해 비용을 지불하지 않는 건강 플랜의 경우, 네트워크 외부 제공자가 제공하는 진료와 네트워크 내 제공자가 제공하는 진료를 원활하게 조정할 수있는 좋은 시스템이 없습니다.
궁극적으로 책임은 당신에게 있습니다 귀하의 네트워크 소속 의사가 귀하의 네트워크 외부 의사가 무엇을하고 있는지 알고 있는지 확인하고 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 귀하는 귀하의 일반 네트워크 내 서비스 제공자와 네트워크 외부 서비스 제공자 간의 환자이자 정보 전달자가됩니다.
돈이 당신과 함께 멈춘다는 것을 현명하게 받아들이 기 전에… 이 의사 소통 차이를 채우기 위해 한 번만 개입 할 필요가 없습니다. 예약을하거나, 검사를 받거나, 건강에 변화가 있거나, 치료 계획이 변경 될 때마다 매번해야합니다.
의사들 간의 의사 소통 격차를 해소하는 것만이 아닙니다. 네트워크 외부 제공자와 건강 플랜 간에도이 작업을 수행하게됩니다. 예를 들어, 네트워크 외부 심장 전문의가 보험 회사의 사전 승인이 필요한 검사 또는 치료를 주문하려는 경우 사전 승인을받을 책임이 있습니다 (플랜이 네트워크 외 진료에 대한 일부 보장). 사전 승인을받지 못하면 건강 플랜이 지불을 거부 할 수 있습니다.
의료 제공자와의 건강 보험지지를 잃게됩니다.
네트워크 내 제공자와 문제가 있거나 분쟁이있는 경우, 귀하의 건강 보험 회사가 귀하를 대신하여 강력한 옹호자가 될 수 있습니다. 귀하의 건강 플랜은 해당 제공자의 수천 명의 고객을 대표하므로 제공자는 알아 차릴 것이다 건강 계획이 당신의 주장 뒤에 엄청난 무게를 둔다면. 건강 플랜이 서비스 제공자가 적절하게 행동하고 있다고 생각하지 않는 경우 네트워크에서 제외시킬 수도 있습니다. 지금까지 일이 거의 진행되지는 않지만, 당신 편에 영향력이있는 사람이 있다는 것을 아는 것이 좋습니다.
다른 한편, 네트워크 외부 서비스 제공자는 귀하의 건강 보험 회사가 생각하는 것을 덜 신경 쓸 수 없습니다. 또한 귀하의 분쟁을 촉발 한 사건이 아무리 심각하더라도 귀하의 건강 보험 회사는 영향을 미칠 수없는 네트워크 외부 제공자와 귀하를 대변하는 데 시간을 낭비하지 않을 것입니다.
네트워크 외부 진료와 관련된 증가 된 위험을 관리하는 방법
네트워크 외부 서비스 제공자로부터 양질의 치료를받는 데 중요한 역할을 맡게 될 것이므로 연구하십시오. 이 링크는 다음과 같은 도움이 될 수 있습니다.
의사의 자격을 조사하는 방법.
의사의 의료 과실 기록을 찾는 방법.
최고의 병원을 선택하는 방법.
네트워크 외부 서비스 제공자가 네트워크 내부 서비스 제공자의 기록을 보유하고 있는지, 네트워크 내부 서비스 제공자에게 네트워크 외부 서비스 제공자의 기록이 있는지 확인하십시오. 의료 기록을 요청하는 방법에 대한 자세한 내용은 다음과 같습니다.
자신의 치료를 조정하려면 세부 사항에 세심한주의가 필요합니다. 자신의 건강 관리 분야에서 세계 최고의 전문가가되어야합니다. 당신은 건강 관리 팀의 주장이며, 각 팀원이하는 일과 그 이유에 대해 신속하게 파악해야합니다.
의료 기록을 제공하는 것 외에도 치료를받을 때 자신의 메모를 작성해야합니다. 자신의 메모를 사용하여 귀하의 치료에 대한 다른 공급자의 계획 변경에 대해 공급자에게 빠른 구두 업데이트를 제공 할 수 있습니다. 설명 할 수 있어야합니다 왜 제공자는 변경 사항뿐만 아니라 자신이 만든 치료 계획을 변경했습니다.
네트워크 밖에서 치료를받을 때 치료의 더 많은 부분을 지불하게되므로 비용이 얼마인지 알아야합니다. 전에 당신은 치료를받습니다. 네트워크 외부 제공자와 할인 된 요금 협상을 계획하십시오. "랙 요금"을 지불하고 싶지 않습니다. 귀하의 건강 플랜이 네트워크 외 치료 비용을 지불하는 데 기여하는 경우 귀하에게 필요한 치료에 대한 합리적이고 관례적인 요율이 얼마인지 물어보십시오. 다음 리소스가 도움이 될 것입니다.
네트워크 외 진료에 대해 네트워크 내 요금을 지불하려면 네트워크 갭 예외를 받으십시오.
귀하의 의료 비용이 얼마인지 알아보십시오.
잔액 청구-처리 방법.