콘텐츠
- EPO (독점 공급자 조직) 란 무엇입니까?
- EPO 건강 보험은 어떻게 작동합니까?
- 네트워크 내 공급자를 사용해야합니다.
- 주치의를 두지 않아도됩니다.
- 전문의를 만나기 위해 의뢰 할 필요가 없을 가능성이 높습니다.
- 고가의 서비스에 대한 사전 승인을 받아야합니다.
- 클레임을 제기 할 필요가 없습니다
- EPO의 비용 분담 요구 사항은 일반적으로 PPO보다 낮습니다.
- EPO 건강 보험에 대한 결론
이미 EPO 건강 보험이있는 경우 어떻게합니까? EPO의 작동 원리를 이해하면 건강 플랜을 효과적으로 사용하고 값 비싼 실수를 방지하는 데 도움이됩니다.
EPO (독점 공급자 조직) 란 무엇입니까?
관리 의료 건강 보험의 일종 인 EPO는 독점 제공 업체 조직. EPO 건강 보험은 의료 서비스를 받아야하기 때문에이 이름을 얻었습니다. 독점적으로 건강 관리에서 제공자 EPO와 계약을 맺거나 EPO가 치료 비용을 지불하지 않습니다. 귀하가 제공자 네트워크에 머물러야하는 다른 건강 플랜의 경우처럼 EPO는 응급 상황에서 네트워크 외부 치료 비용을 지불합니다.
사촌, PPO 및 HMO와 마찬가지로 EPO 건강 플랜에는 의료 서비스를받는 방법에 대한 비용 억제 규칙이 있습니다. 의료 서비스를받을 때 EPO의 규칙을 따르지 않으면 치료 비용을 지불하지 않습니다.
EPO 건강 플랜의 규칙은 다음 두 가지 기본 비용 억제 기술을 중심으로합니다.
- 보장되는 서비스를 받으려면 응급 치료에 대한 예외가 있지만 EPO가 할인을 협상 한 의사 및 병원에서 의료 서비스를 받아야합니다.
- 건강 관리 서비스는 의학적으로 필요하거나 예방 치료와 같이 장기적으로 건강 관리 비용을 낮추는 것으로 제한됩니다.
EPO 건강 보험은 어떻게 작동합니까?
EPO 건강 보험 사용에 대해 알아야 할 사항은 무엇입니까? 건강 보험 정책을 매우주의 깊게 읽으십시오. 네트워크에 머무르고 필요할 때 사전 승인을 받으면 많은 비용을 절약 할 수 있습니다. 이해해야 할 가장 중요한 개념을 살펴 보겠습니다.
네트워크 내 공급자를 사용해야합니다.
모든 EPO에는 제공자 네트워크라고하는 의료 제공자 목록이 있습니다. 이 네트워크는 의사, 전문의, 약국, 병원, 실험실, 엑스레이 시설, 언어 치료사, 가정용 산소 등 상상할 수있는 모든 유형의 건강 관리 서비스를 제공합니다.
EPO 건강 플랜에서는 네트워크 소속 제공자 에게서만 건강 관리 서비스를받을 수 있습니다. 네트워크 밖에서 진료를받는 경우 EPO는 비용을 지불하지 않습니다. 전체 청구서를 직접 지불해야합니다. 실수로 네트워크 외부 진료를받는 것은 EPO가있을 때 매우 비싼 실수가 될 수 있습니다.
귀하의 EPO와 네트워크에 속한 제공 업체를 아는 것은 궁극적으로 귀하의 책임입니다. 예를 들어, 실험실이 EPO 의사 사무실에서 복도 아래에 있다는 이유만으로 EPO와 네트워크에 있다고 가정 할 수 없습니다. 확인해야합니다. 마찬가지로 작년에 유방 X 선 촬영을 한 영상 시설이 올해에도 여전히 EPO와 네트워크에 있다고 가정하지 마십시오. 공급자 네트워크가 변경됩니다. 당신이 그 가정을하고 틀렸다면, 전체 유방 조영상 청구서를 직접 지불해야합니다.
네트워크 내 요구 사항에는 세 가지 예외가 있습니다.
- EPO에 필요한 전문 서비스를 제공하는 네트워크 내 서비스 제공자가없는 경우. 이런 일이 발생하면 EPO와 네트워크 외부 전문 치료를 미리 준비하십시오. EPO를 지속적으로 유지하십시오.
- EPO 회원이 될 때 복잡한 전문 치료 과정을 진행 중이고 전문의가 EPO의 일부가 아닌 경우. EPO는 사례별로 현재 의사와 치료 과정을 마칠 수 있는지 여부를 결정합니다.
- 진정한 응급 상황을 위해. 뇌졸중, 심장 마비 또는 기타 실제 응급 상황이있는 경우 EPO와 네트워크에 연결되어 있는지 여부에 관계없이 가장 가까운 응급실로 가야합니다. Affordable Care Act의 조항에 따라 건강 플랜은 네트워크 내 치료 인 것처럼 가장 가까운 네트워크 외부 시설에서받은 응급 치료 비용을 보장해야합니다. 그러나 응급실에서 병원에 입원해야하는 경우 EPO는 네트워크 외부 응급실에 입원을 위해 네트워크 내 병원으로 이송하도록 요청할 수 있습니다. 그리고 귀하의 건강 플랜이 마치 네트워크에있는 것처럼 네트워크 외부 응급 치료를 보장하더라도 합리적이고 관례적인 것으로 간주되는 금액 만 지불 할 것임을 이해하는 것이 중요합니다. 그러나 네트워크 외부 응급실과 의사는 귀하의 보험사와 계약을 맺지 않았으므로 보험사의 지불액을 전액 지불 할 필요가 없습니다. 주에서 금지하지 않는 한 잔액 청구서를 보낼 수 있습니다. 미국의 절반 이상이 응급 상황에서 환자를 보호하기위한 규칙을 마련하고 있지만, 주 건강 보험법은 다음과 같은 대부분의 사람들을 대상으로하는자가 보험 건강 보험에는 적용되지 않는다는 것을 이해하는 것이 중요합니다. 고용주가 후원하는 건강 보험에 가입하십시오.
주치의를 두지 않아도됩니다.
귀하의 EPO 건강 플랜은 일반적으로 주치의 (PCP)를 요구하지 않지만 PCP를받는 것은 여전히 좋은 생각입니다.
그러나 EPO, HMO, PPO 및 POS 계획에 따른 1 차 진료 (및 아래에서 설명하는 의뢰)에 대한 "규칙"은 시간이 지남에 따라 약간 진화했으며 다소 유동적 인 경향이 있습니다. 다음은 Cigna가 콜로라도에서 제공하는 EPO 플랜의 예입니다. 가입자에게 PCP가 있어야합니다.
따라서 유일한 실제 "규칙"은 자신의 계획에 대한 구체적인 세부 사항에 세심한주의를 기울여야한다는 것입니다. 대부분의 EPO는 귀하에게 PCP를 요구하지 않는 것이 사실입니다. 그러나 당신의 것이 그렇지 않다고 가정하지 마십시오!
전문의를 만나기 위해 의뢰 할 필요가 없을 가능성이 높습니다.
대부분의 EPO는 전문의를 만나기 전에 주치의로부터 의뢰를 받도록 요구하지 않습니다. 이렇게하면 직접 결정을 내리기 때문에 전문의를 더 쉽게 볼 수 있지만 EPO와 네트워크에있는 전문의 만 볼 수 있도록 매우주의해야합니다. PCP를 갖는 것의 장점은 그들이 지역 사회의 전문의들과 종종 친숙하다는 것입니다. 그리고 대부분의 전문의는 자신의 전문 분야에서 특별한 관심을 가지고 있습니다. 예를 들어, 일부 일반 종양 전문의는 유방암에 특별한 관심이있는 반면 다른 전문의는 특별한 관심이있을 수 있습니다. 폐암에서.
PCP가 필요하지 않은 EPO에 대한 "규칙"과 마찬가지로 추천도 회색 영역이 될 수 있습니다. PCP가 필요한 콜로라도의 Cigna EPO는 전문의를 만나기 위해 의뢰도 필요합니다. 다시 말하지만, 가장 중요한 것은 특정 계획 또는 대안으로 고려중인 모든 계획에 적용되는 규칙에 익숙하다는 것입니다. 단순히 계획이 EPO, PPO, POS 또는 HMO인지에 근거하여 어떤 것도 가정하지 마십시오!
고가의 서비스에 대한 사전 승인을 받아야합니다.
귀하의 EPO는 일부 서비스, 특히 가장 비용이 많이 드는 서비스에 대한 허가를 받아야합니다. 특정 서비스에 사전 승인 (사전 승인)이 필요한데이를받지 못하면 EPO가 지불을 거부 할 수 있습니다. 승인이 필요한 서비스는 응급 서비스가 아닌 선택적 서비스이므로 약간의 시간 지연이 생명을 위협하지 않습니다.
사전 승인은 귀하가받는 서비스가 정말로 필요한지 확인하여 EPO가 비용을 낮추는 데 도움이됩니다. 귀하에게 주치의가 있어야하는 HMO와 같은 플랜에서 귀하의 PCP는 귀하가받는 서비스가 정말로 필요한지 확인할 책임이 있습니다. EPO는 PCP를 요구하지 않을 가능성이 높으므로 동일한 목표를 달성하기위한 메커니즘으로 사전 승인을 사용합니다. EPO는 진정으로 의학적으로 필요한 것에 대해서만 비용을 지불합니다.
EPO 플랜은 사전 승인을 받아야하는 서비스 유형에 따라 다릅니다. 대부분의 경우 MRI 및 CT 스캔, 값 비싼 처방약, 수술, 입원 및 가정용 산소와 같은 의료 장비에 대한 사전 승인이 필요합니다. EPO의 혜택 및 보장 요약은 사전 승인 요구 사항에 대해 자세히 알려 주지만 고가의 서비스는 사전 승인을 받아야합니다.
의사가 귀하를 위해 사전 승인을받을 수 있도록 자원 할 수 있지만, 의료 서비스를 받기 전에 사전 승인 된 서비스를받는 것은 궁극적으로 귀하의 책임입니다. 그렇지 않은 경우, 귀하의 EPO는 치료가 의학적으로 필요했고 귀하가 네트워크 내 공급자로부터받은 경우에도 치료 비용 지불을 거부 할 권리가 있습니다.
사전 승인에는 시간이 걸립니다. 간혹 의사 사무실을 떠나기 전에 승인을받을 수 있습니다. 일반적으로 며칠이 걸립니다. 나쁜 경우 또는 승인에 문제가있는 경우 몇 주가 걸릴 수도 있습니다. 사전 승인 요청을 승인하는 방법에 대한 팁을 확인하십시오.
클레임을 제기 할 필요가 없습니다
모든 치료가 네트워크 내에서 제공되므로 EPO 건강 보험에 가입 한 경우 청구서 및 청구 양식을 번거롭게 처리 할 필요가 없습니다. 네트워크 내 의료 서비스 제공자는 귀하가받는 치료에 대해 EPO 건강 플랜에 직접 청구합니다. 공제액, 코 페이, 공동 보험료 만 지불하면됩니다.
EPO의 비용 분담 요구 사항은 일반적으로 PPO보다 낮습니다.
비용 분담은 귀하와 귀하의 보험 회사가 서비스의 일부를 지불하는 관행입니다. 귀하의 비용 분담액에는 공제액, 코 페이먼트 및 / 또는 공동 보험이 포함될 수 있습니다.
다양한 유형의 건강 플랜에서 비용 분담과 관련하여 엄격하고 빠른 규칙은 없습니다. 일부 EPO는 비용 분담이 높고 다른 EPO는 비용 분담이 낮습니다. 그러나 일반적으로 EPO는 PPO보다 비용 분담이 낮은 경향이 있습니다. EPO는 네트워크 내 의료 서비스 제공자 만 사용하도록 제한하는 반면, PPO는 네트워크 외부 제공자를 만나더라도 비용의 일부를 부담한다는 사실에 대한 절충안으로 생각할 수 있습니다. 일반적으로 비용 분담이 낮고 보험료가 낮기 때문에 EPO는 종종 가장 경제적 인 건강 보험 선택 중 하나입니다.
EPO 건강 보험에 대한 결론
EPO는 HMO와 공통적 인 특성이 있고 PPO와 공통적 인 특성이 있습니다. 따라서 EPO를 HMO와 PPO 간의 교배종으로 간주 할 수 있습니다. HMO와 마찬가지로 플랜의 네트워크 내에 있어야합니다. 그러나 PPO와 마찬가지로 일반적으로 전문의를 만나기 위해 프리미엄 케어 의사의 추천을받을 필요가 없습니다.
많은 사람들이 주치의와 상담하지 않고도 전문의와 약속을 쉽게 잡을 수있는 것을 좋아합니다. 동시에 네트워크 내의 특정 전문가로 제한되어 있다는 점에서 때때로 이것은 도전이 될 수 있습니다. 또한 EPO를 보유하려면 고가의 서비스 또는 절차를 계획하는 데 적극적으로 참여해야하며 필요한 사전 승인을 완료하는 데 주된 책임이 있습니다. 전반적으로 낮은 보험료와 낮은 비용 분담의 조합으로 인해 EPO는 많은 사람들에게 좋은 선택입니다. 다른 플랜을 비교할 때 놀라 울 정도 인 경우 HMO, PPO, EPO 비교를 확인하십시오. 및 POS 계획.