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유전성 출혈성 모세 혈관 확장증 (HHT)은 혈관에 영향을 미치는 유전 질환입니다. Osler–Weber–Rendu 증후군이라고도하는 HHT는 사람마다 많이 다를 수있는 증상과 증상을 유발합니다.HHT를 앓고 있지만 자신이 가지고 있는지 모를 수도 있으며, 일부 사람들은 HHT로 인해 심각한 합병증이 발생한 후 처음 진단을받습니다. HHT 환자의 거의 90 %는 코피가 재발하지만 더 심각한 합병증도 비교적 흔합니다. 심각한 합병증은 부분적으로 비정상적인 혈관의 위치에 따라 다르며 내부 출혈과 뇌졸중을 포함하지만 HHT는 수년 동안 침묵 할 수도 있습니다.
HHT 란?
HHT는 전체 수명을 볼 때 매우 결백 한 것부터 잠재적으로 생명을 위협하는 것까지 다양한 이상을 초래할 수있는 방식으로 혈관에 영향을 미치는 유전 질환입니다. 징후와 증상이 초기에 나타날 수 있지만 더 심각한 합병증은 30 세 이후까지 발생하지 않는 경우가 많습니다.
HHT 환자에게 영향을 미칠 수있는 혈관 장애에는 두 가지 주요 유형이 있습니다.
- 모세 혈관 확장증
- 동정맥기형 또는 AVM.
모세 혈관 확장증
모세 혈관 확장증이란 비정상적으로 확장 된 작은 혈관 (모세 혈관 및 작은 정맥)의 그룹을 의미합니다. 모세 혈관 확장증은 신체의 모든 다른 부위에서 형성 될 수 있지만, 모세 혈관 확장증은 가장 쉽게 볼 수 있으며, 가장 일반적으로 피부 표면 근처, 종종 얼굴이나 허벅지에 나타나는 것으로 생각되며 때로는 "거미 정맥"이라고도합니다. 또는 "부러진 정맥".
뺨, 잇몸 및 입술의 입 안쪽과 같이 촉촉한 점막이나 내막에서도 볼 수 있습니다. 그들은 붉은 색 또는 자줏빛을 띠고, 구불 구불 한 실, 또는 거미줄처럼 보입니다.
모세 혈관 확장증의 영향과 관리
피부와 점막의 모세 혈관 확장증 (입과 입술의 촉촉한 내막)은 HHT 환자에게 흔합니다. 모세 혈관 확장증은 사람이 젊고 나이가 들면서 진행되는 동안 발생하는 경향이 있습니다. 이러한 부위에서 출혈이 발생할 수 있지만 보통 경미하고 쉽게 조절할 수 있습니다. 필요한 경우 레이저 절제 요법이 때때로 사용됩니다.
코의 모세 혈관 확장증 (코기도의 내벽)은 HHT 환자에게 코피가 흔하게 발생하는 이유입니다. HHT 환자의 약 90 %는 재발 성 코피를 앓고 있습니다. 코피는 경미하거나 더 심하고 재발 할 수 있으며, 통제하지 않으면 빈혈로 이어질 수 있습니다. HHT를 앓는 대부분의 사람들은 20 세 이전에 코피가 나지만 발병 연령은 상태의 중증도와 같이 상당히 다를 수 있습니다.
위장관에서 모세 혈관 확장증은 HHT 환자의 약 15 ~ 30 %에서 발견됩니다. 내부 출혈의 원인이 될 수 있지만 30 세 이전에는 드물게 발생합니다. 치료는 출혈의 정도와 환자 개인에 따라 다릅니다. 필요에 따라 철분 보충 및 수혈이 계획의 일부일 수 있습니다. 에스트로겐-프로게스테론 요법과 레이저 요법은 출혈의 심각성과 수혈 필요성을 줄이기 위해 사용될 수 있습니다.
동정맥 기형 (AVM)
동정맥 기형 또는 AVM은 종종 중추 신경계, 폐 또는 간에서 발생하는 또 다른 종류의 혈관 기형을 나타냅니다. 그들은 출생시 존재할 수 있고 /거나 시간이 지남에 따라 발달 할 수 있습니다.
AVM은 혈관이 일반적으로 조직에 산소를 전달하고 이산화탄소를 폐로 다시 운반하여 내쉬기 위해 따르는 순서를 위반하기 때문에 기형으로 간주됩니다. 산소화 된 혈액은 일반적으로 폐와 심장에서 대동맥을 통해 가장 큰 동맥, 더 작은 동맥, 세동맥, 심지어 더 작은 세동맥, 결국 가장 작은 모세 혈관까지; 그런 다음 탈 산소 된 혈액은 작은 정맥에서 작은 정맥, 큰 정맥, 결국에는 상대 정맥과 같은 대정맥으로 흐르고 심장으로 돌아갑니다.
반대로 AVM이 발생하면 신체의 특정 부분에서 동맥과 정맥을 연결하는 혈관의 비정상적인 "얽힘"이 발생하여 정상적인 혈류와 산소 순환을 방해 할 수 있습니다. 마치 주간 고속도로가 갑자기 주차장으로 비워지면 자동차가 한동안 빙빙 돌다가 고속도로로 돌아 오기 전에 아마도 잘못된 방향으로 향하는 것과 같습니다.
AVM의 영향 및 관리
HHT 환자에서 AVM은 폐, 뇌 및 중추 신경계, 간 순환에서 발생할 수 있습니다. AVM은 파열되어 비정상적인 출혈을 유발하여 뇌졸중, 내부 출혈 및 / 또는 중증 빈혈을 유발할 수 있습니다 (건강한 적혈구가 충분하지 않아 피로, 쇠약 및 기타 증상을 유발 함).
HHT 환자의 폐에서 AVM이 형성되면 환자가 30 세 이상이 될 때까지 치료를받지 못할 수 있습니다. 사람은 폐에 AVM이있을 수 있지만 증상이 없기 때문에 알지 못합니다. 또는 폐 AVM이있는 사람은 갑자기 대량 출혈이 발생하여 피를 토할 수 있습니다. 폐 AVM은 또한 더 조용히 해를 끼칠 수 있으며, 이로 인해 신체로의 산소 전달이 평균 이하이며 밤에 침대에 누워있을 때 충분한 공기를 얻을 수 없다고 느낍니다 (이 증상은 일반적으로 HHT와 관련이없는 경우 그러나 심부전과 같은 상태). 역설적 색전이라 불리는 것 또는 폐에서 시작되었지만 뇌로 이동하는 혈전은 폐에 AVM이있는 HHT 환자에게 뇌졸중을 유발할 수 있습니다.
폐의 AVM은 색전술이라고하는 것으로 치료할 수 있으며, 이로 인해 비정상적인 혈관에 고의적으로 막힘이 생기거나 외과 적으로 발생하거나 두 기술의 조합이있을 수 있습니다.
폐 AVM이있는 환자는 알려진 기형 영역의 성장 또는 재 형성을 감지하고 새로운 AVM을 감지하기 위해 정기적 인 흉부 CT 스캔을 받아야합니다. 임신의 정상적인 부분 인 산모의 생리적 변화가 AVM에 영향을 미칠 수 있으므로 임신하기 전에 폐 AVM 검사도 권장됩니다.
HHT 환자의 70 %가 간에서 AVM을 개발합니다. 종종 이러한 AVM은 조용하고 다른 이유로 스캔이 수행 될 때만 우연히 발견됩니다. 간에서 AVM은 또한 일부 경우에 심각 할 가능성이 있으며 순환계 문제와 심장 문제를 일으킬 수 있으며 매우 드물게 이식이 필요한 간부전으로 이어질 수 있습니다.
HHT 환자의 AVM은 약 10-15 %의 경우에만 뇌와 신경계에 문제를 일으키며, 이러한 문제는 노인들에게서 발생하는 경향이 있습니다. 그러나 다시 말하지만, 뇌와 척추 AVM이 파열 될 경우 치명적인 출혈을 일으킬 수있는 심각성 가능성이 있습니다.
누가 영향을 받습니까?
HHT는 지배적 인 방식으로 부모에게서 자녀에게 전이되는 유전 질환이므로 누구나 유전 될 수 있지만 비교적 드뭅니다. 빈도는 남성과 여성 모두 비슷합니다.
전체적으로 8,000 명 중 약 1 명에게서 발생하는 것으로 추정되지만 귀하의 인종 및 유전 적 구성에 따라 귀하의 비율은 훨씬 높거나 낮을 수 있습니다. 예를 들어, 네덜란드 령 안틸레스 (아루바 섬, 보네르 섬, 쿠라 소 섬)에서 아프리카-카리브 조상의 개인에 대해 발표 된 유병률은 1,331 명 중 1 명으로 추정되는 반면 영국 최북단 지역에서는 비율은 39,216 분의 1로 추정됩니다.
진단
카리브 섬의 이름을 따서 명명 된 Curaçao 진단 기준은 HHT를 가질 가능성을 결정하는 데 사용할 수있는 회로도를 참조합니다. 기준에 따르면 HHT의 진단은 다음과 같습니다. 명확한 다음 기준 중 3 개가있는 경우 가능하거나 의심되는 2가있는 경우 있을 것 같지 않게 2 개 미만인 경우 :
- 자발적이고 재발하는 코피
- 모세 혈관 확장증 : 특징적인 부위 (입술, 입안, 손가락 및 코)에 여러 개의 거미 정맥 패치
- 내부 모세 혈관 확장증 및 기형 : 위장관 모세 혈관 확장증 (출혈 유무) 및 동정맥 기형 (폐, 간, 뇌 및 척수)
- 가족력 : 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증이있는 1 급 친척
종류
Kroon과 동료들이이 주제에 대한 2018 년 리뷰에 따르면 5 가지 유전 적 유형의 HHT와 하나의 결합 된 청소년 폴립 증 증후군과 HHT가 알려져 있습니다.
전통적으로 두 가지 주요 유형이 설명되었습니다. 유형 I은 다음과 같은 유전자의 돌연변이와 관련이 있습니다. 엔도 글린유전자. 이러한 유형의 HHT는 또한 폐 또는 폐 AVM에서 높은 비율의 AVM을 갖는 경향이 있습니다. 2 형은 다음과 같은 유전자의 돌연변이와 관련이 있습니다. 액 티빈 수용체 유사 키나제 -1 유전자 (ACVRL1). 이 유형은 HHT1보다 폐 및 뇌 AVM 비율이 낮지 만 간에서 AVM 비율이 더 높습니다.
9 번 염색체 (HHT 1 형)의 엔도 글린 유전자와 12 번 염색체 (HHT 2 형)의 ACVRL1 유전자의 돌연변이는 모두 HHT와 관련이 있습니다. 이 유전자는 신체가 혈관을 발달시키고 복구하는 방법에 중요한 것으로 여겨집니다. 그러나 모든 HHT 사례가 동일한 돌연변이에서 발생하는 것은 아니라는 점에서 2 개의 유전자만큼 간단하지는 않습니다. HHT를 가진 대부분의 가족은 독특한 돌연변이를 가지고 있습니다. Prigoda와 동료들의 연구에 따르면 현재 잠재적으로 추정되는 엔도 글린 유전자에서 168 개의 다른 돌연변이와 138 개의 다른 ACVRL1 돌연변이가보고되었습니다.
엔도 글린 및 ACVRL1 외에도 HHT와 관련된 여러 다른 유전자가 있습니다. SMAD4 / MADH4 유전자의 돌연변이는 청소년 용종증과 HHT라는 복합 증후군과 관련이 있습니다. 청소년 용종증 증후군 (JPS)은 위장관, 가장 일반적으로 결장에서 비 암성 성장 또는 용종의 존재로 확인되는 유전 질환입니다. 성장은 위, 소장 및 직장에서도 발생할 수 있습니다. 따라서 어떤 경우에는 사람들이 HHT와 용종증 증후군을 모두 가지고 있으며 이것은 SMAD4 / MADH4 유전자 돌연변이와 관련된 것으로 보입니다.
모니터링 및 예방
필요에 따라 모세 혈관 확장증과 AVM을 치료하는 것 외에도 HHT 환자는 다른 사람보다 더 면밀히 모니터링하는 것이 중요합니다. Grand’Maison 박사는 2009 년에 HHT에 대한 철저한 검토를 완료하고 모니터링을위한 일반적인 프레임 워크를 제안했습니다.
매년 새로운 모세 혈관 확장증, 코피, 위장관 출혈, 숨가쁨이나 기침과 같은 흉부 증상, 신경 학적 증상을 확인해야합니다. 빈혈을 발견하기 위해 전체 혈구 수를 측정해야하는 것처럼 대변의 혈액 검사도 매년 실시해야합니다.
어린 시절에 2 년마다 맥박 산소 측정기를 통해 폐 AVM을 선별하고 혈액 내 산소 수치가 낮은 경우 영상 촬영을하는 것이 권장되었습니다. 10 세가되면 심장과 폐가 업무를 수행하는 능력에 영향을 미칠 수있는 심각한 AVM을 확인하기 위해 심혈 관계 검사가 권장됩니다.
폐에 AVM이 확립 된 사람들의 경우 권장 모니터링이 더 자주 수행됩니다. AVM에 대한 간 선별 검사는 우선 순위가 높지 않지만 수행 할 수있는 반면, 심각한 AVM을 배제하기위한 뇌 MRI는 HHT 진단 후 적어도 한 번은 권장됩니다.
조사 치료
베바 시주 맙은 종양 굶주림 또는 항 혈관 형성 요법이기 때문에 암 요법으로 사용되었습니다. 그것은 새로운 혈관의 성장을 막고, 여기에는 정상적인 혈관과 종양을 공급하는 혈관이 포함됩니다.
Steineger와 동료들의 최근 연구에서 HHT 환자 33 명이 코 모세 혈관 확장증 환자에 대한 베바 시주 맙의 영향을 조사했습니다. 평균적으로 각 환자는 약 6 회의 베바 시주 맙 (범위, 1-16)을 비내 주사했으며이 연구에서 평균 약 3 년 동안 관찰되었습니다. 4 명의 환자는 치료 후 개선되지 않았습니다. 11 명의 환자가 초기 호전 (증상 점수가 낮고 수혈 필요가 적음)을 보였지만 반복 주사에도 불구하고 효과가 점차 짧아 지므로 연구 종료 전에 치료를 중단했습니다. 12 명의 환자가 연구가 끝날 때까지 치료에 대해 계속 긍정적 인 반응을 보였습니다.
국소 부작용은 관찰되지 않았지만 한 환자는 치료 기간 동안 양쪽 무릎에 골괴사 (신체 활동을 제한 할 수있는 뼈 질환)가 발생했습니다. 저자들은 비내 베바 시주 맙 주사가 대부분의 중등도 및 중증 등급의 HHT 관련 코피에 효과적인 치료법이라고 결론지었습니다. 그러나 치료 효과의 기간은 환자마다 다르며 치료에 대한 내성의 발달은 매우 흔한 것처럼 보였습니다.
상영
질병에 대한 선별 검사는 진화하는 영역입니다. 최근 Kroon과 동료들은 의심되는 HHT 환자에서 체계적인 스크리닝을 수행 할 것을 제안했습니다. 그들은 진단을 확인하고 HHT와 관련된 합병증을 예방하기 위해 HHT로 의심되는 환자의 임상 및 유전 적 스크리닝을 모두 권장합니다.