콘텐츠
- 네트워크 갭 예외의 기능
- 네트워크 갭 예외가 도움이 될 수있는 이유
- 네트워크 갭 예외가 발생할 수있는 이유
- 갭 예외는 하나의 특정 서비스에만 적용됩니다.
- 예외 요청에 필요한 것
- 네트워크 내 제공자가 비용을 절감하지 않는 이유 설명
- 요청이 거부 된 경우해야 할 일
네트워크 갭 예외의 기능
네트워크 격차 예외가없는 경우 네트워크 외부 서비스 제공자를 만나면 네트워크 내부 서비스 제공자를 이용했을 때 지불 한 것보다 더 많은 비용을 지불하게됩니다. HMO 또는 EPO가있는 경우, 귀하가 네트워크 간격 예외를받지 않는 한 귀하의 건강 플랜은 네트워크 외부 치료 비용의 한 푼도 지불하지 않습니다. PPO 또는 POS 플랜이있는 경우 건강 플랜이 네트워크 외부에서받는 치료에 대한 비용을 지불하는 데 도움이됩니다.하지만 외부 서비스를 사용하면 공제액, 공동 부담금 및 코 페이먼트가 크게 늘어납니다 네트워크 내 공급자를 사용할 때보 다 네트워크 공급자.
귀하의 건강 보험사에 네트워크 갭 예외를 요청하는 것은 공식적으로 보험사에게 네트워크 외부 제공자로부터받은 치료를 네트워크 내 요율로 보장하도록 요청하는 것입니다. 보험사가 네트워크 갭 예외를 허용하는 경우, 귀하는 해당 특정 네트워크 외 진료에 대해 더 낮은 네트워크 내 공제액, 코 페이 또는 공동 보험료를 지불하게됩니다.
네트워크 갭 예외가 도움이 될 수있는 이유
첫째, 귀하의 건강 플랜이 네트워크 격차 예외를 허용하지 않을 것임을 유의하십시오. 그들에게는 추가 작업이며 결국 비용이 많이들 수 있습니다. 그러나 건강 플랜에 귀하의 지역에있는 네트워크 내 서비스 제공자가 없거나 해당 서비스 제공자가 귀하에게 필요한 의료 서비스를 제공 할 능력이없는 경우, 귀하가 더 높은 비용 분담금을 지불하도록하는 것은 공정하지 않습니다. 건강 플랜에는 충분히 강력한 제공자 네트워크가 없습니다. 따라서 보험사는 네트워크 갭 예외를 허용하여 귀하가 지불해야하는 것보다 더 많은 비용을 지불하지 않고도 네트워크 외부 제공자로부터 필요한 치료를받을 수 있도록 할 수 있습니다.
네트워크 갭 예외가 발생할 수있는 이유
다음 사항에 해당하지 않는 한 네트워크 갭 예외가 허용되지 않습니다.
- 귀하가 요청하는 치료는 보장되는 혜택이며 의학적으로 필요합니다.
- 합리적인 거리 내에서 필요한 서비스를 제공 할 수있는 네트워크 내 공급자는 없습니다. 각 건강 플랜은 적절한 거리를 스스로 정의합니다. 일부 건강 플랜에서는 50 마일이 될 수 있습니다. 다른 경우에는 거리가 더 크거나 작을 수 있습니다.
귀하의 상황이 위의 요구 사항에 부합하고 귀하의 모든 요구를 충족하는 네트워크 외부 공급자를 찾은 경우 건강 보험 회사에 네트워크 갭 예외 요청을 제출할 수 있습니다. 네트워크 소속 서비스 제공자가 귀하를 위해 기꺼이이를 수행 할 수 있습니다. 다른 경우에는 직접해야합니다.
네트워크 갭 예외를 요청해야합니다. 치료를 받기 전에. 치료를받은 후까지 기다리면 건강 플랜이 청구를 네트워크 외부로 처리하고 더 많은 비용을 지불하게됩니다.
갭 예외는 하나의 특정 서비스에만 적용됩니다.
네트워크 격차 예외는 귀하가 원하는 서비스에 대해 언제든지 원하는 서비스에 대해 네트워크 외부 서비스 제공자를 볼 수있는 확실한 약속을주지 않습니다. 대신 보험사가 네트워크 갭 예외를 허용 할 때 예외는 일반적으로 제한된 기간 동안 특정 네트워크 외부 공급자가 제공하는 하나의 특정 서비스에만 적용됩니다.
예외 요청에 필요한 것
네트워크 갭 예외를 요청할 때 필요한 정보는 다음과 같습니다.
- 필요한 의료 서비스 또는 절차를 설명하는 CPT 또는 HCPCS 코드.
- 진단을 설명하는 ICD-10 코드.
- 네트워크 외부 제공자의 연락처 정보.
- 요청 된 서비스를받을 것으로 예상되는 기간입니다. 예를 들어 2020 년 2 월 1 일부터 2020 년 7 월 31 일까지입니다.
- 특정 네트워크 내 제공자가 서비스를 수행 할 수없는 이유에 대한 설명과 함께 귀하의 지역 내에서 동일한 전문 분야의 네트워크 내 제공 업체 이름.
네트워크 간격 예외에 필요한 서비스가 포함되어 있는지 확인하려면 네트워크 외부 공급자로부터 CPT 코드, HCPCS 코드 및 ICD-10 코드를 받으십시오. 실제로 해당 제공자와 예약을하지 않았기 때문에 이것이 어려운 경우, 귀하를 의뢰 한 의사가 필요한 의료 코드를 제공 할 수 있습니다.
네트워크 내 제공자가 비용을 절감하지 않는 이유 설명
네트워크 갭 예외를 요청하는 네트워크 외부 제공자와 동일한 전문 분야의 네트워크 내 제공자가있는 경우, 네트워크 내 서비스를 사용할 수없는 이유를 건강 보험 회사에 설명해야합니다. 공급자.
여기에 예가 있습니다. 귀 수술이 필요하고 수술을 수행하는 네트워크 외부 이비인후과 의사를 보장하기 위해 네트워크 간격 예외를 요청한다고 가정 해 보겠습니다. 그러나 귀하의 지리적 영역 내에 네트워크 내 이비인후과 의사가 있습니다.
네트워크 내 이비인후과 의사는 노인이고 손 떨림이있어 더 이상 수술을 수행하지 않습니다. 네트워크 내 이비인후과 전문의가 필요한 서비스를 제공 할 수없는 이유를 건강 플랜에 사전에 설명하지 않으면 요청이 거부 될 수 있습니다.
요청이 거부 된 경우해야 할 일
요청이 거부 된 경우에도 포기하지 마십시오. 그 이유를 알아 보려면 건강 보험 회사에 전화하십시오. 때로는 다음과 같은 간단한 이유로 요청이 거부됩니다.
- 보험사는 네트워크 외부 제공자 사무실에 연락 할 수 없었습니다.
- 보험사는 동일한 서비스를 제공 할 수있는 네트워크 내 공급자가 있다고 생각합니다.
- 보험사는 귀하의 주소가 정확하지 않아 귀하가 귀하보다 네트워크 내 제공자와 더 가깝게 살고 있다고 생각합니다.
이러한 모든 실수는 해결 될 수 있습니다. 요청이 거부 된 이유를 이해 한 후에는 해당 결정에 이의를 제기하거나 요청을 강화하기위한 추가 정보가 포함 된 새로운 요청을 제출할 수 있습니다.
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