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2010 년 버락 오바마 대통령이 법에 서명 한 환자 보호 및 저렴한 의료법 (일반적으로 ACA (Affordable Care Act)이라고 함)은 1965 년 메디 케어 및 메디 케이드 통과 이후 미국 의료 시스템의 가장 전면적 인 개혁을 담당하고 있습니다. .배경
정당 노선을 따라 뜨거운 논쟁을 벌이는 공화당 원들은이 법을 설명하기 위해 Obamacare라는 용어를 조롱하면서 Affordable Care Act에 반대했습니다. 그러나 공화당 원이 최종 법안에 투표하지 않았음에도 불구하고 ACA를 만드는 과정은 매우 초당파 적이었습니다. 2012 년까지 오바마 대통령은 Obamacare라는 용어를 받아 들였고 이제는 지지자와 반대자들 모두에게 널리 사용됩니다. 법의. 그러나 ACA에 대한 논쟁은 법에 대한 수많은 법원의 도전과 함께 통과 후에도 계속되었습니다. 이 법안은 트럼프 행정부 하에서 여전히 논란의 여지가 있습니다.
뭐 아르 개혁?
ACA는 광범위한 개혁을 시행했습니다. 일부는 지불 개혁, Medicare 시스템의 효율성 및 가치 기반 치료에 대한 초점을 포함하여 더 뒤처진 것입니다. 그러나 많은 개혁은 보장, 액세스를 포함하여 미국의 건강 보험 환경을 크게 변경했습니다. , 그리고 경제성. 이러한 소비자 대면 개혁의 대부분은 개별 시장과 어느 정도는 소그룹 시장에 적용되었습니다. 그러나 대규모 그룹 시장과 Medicare 및 Medicaid에도 변화가있었습니다. 다음은 가장 중요한 몇 가지 변경 사항에 대한 요약입니다 (할머니 및 조부 계획은 ACA 요구 사항의 전부는 아니지만 많은 경우에서 제외됨).
개별 시장에서 보장 된 발행 범위
2014 년 이후 구매 한 모든 개별 주요 의료 건강 플랜은 발행이 보장됩니다. ACA는 보험사가 기존 질환을 가진 사람들에게 보험 적용을 거부하거나 기존 질환으로 인해 더 높은 보험료를 청구하는 것을 방지합니다. 이것은 거래소 안팎에서 모두 사실이며 거의 모든 주에서 2014 년 이전에 개별 시장이 어떻게 기능했는지에 대한 중요한 변화를 나타냅니다. [단기 건강 계획은 때로 주요 의료 계획이라고 불리지 만 ACA의 규제를받지 않으며 여전히 의료 보험을 사용합니다.]
건강 보험 교환
개인과 가족, 일부 주에서는 소기업이 보장 된 발급 자격을 갖춘 건강 보험 플랜을 구매할 수있는 건강 보험 거래소 또는 마켓 플레이스의 생성. 각 주에는 공식 거래소가 하나뿐입니다. 대부분의 주에서는 HealthCare.gov이지만 DC와 12 개 주에는 완전히 주에서 운영하는 교환이 있으며 등록을 위해 자체 웹 사이트를 사용합니다. 모든 플랜이 교환을 통해 판매되는 경우), 보장은 여전히 발행 보증입니다.
제한된 등록 창
개별 주요 의료 보장을 교환을 통해 구매하든 보험사에서 직접 구매하든 관계없이 공개 등록 또는 특별 등록 기간에만 사용할 수 있습니다 (연중 구매할 수 있지만 그 전에 대기 기간이있는 네바다 제외). 효과가 있습니다). ACA 이전에는 개별 주요 의료 보험을 언제든지 구매할 수 있었지만 신청자는 거의 모든 주에서 의료 보험의 적용을 받았습니다.
프리미엄 보조금
ACA는 저소득 및 중간 소득 구매자에게 보조금 (프리미엄 세금 공제)을 제공하여 건강 보험을보다 저렴하게 구매할 수 있도록합니다. 이러한 보험료 보조금을 받으려면 가입자는 빈곤 수준의 400 % 이상 또는 2020 년에 4 인 가족의 경우 $ 103,000 이상의 소득을 가질 수 없습니다. 빈곤 수준의 400 %를 초과하는 재정 지원은 없습니다 (캘리포니아에 거주하지 않는 경우). , 주 프로그램이 연방 보조금을 보충하는 경우), 따라서 건강 보험의 경제성은 해당 수준 이상의 소득을 가진 사람들에게 훨씬 더 주관적입니다.
비용 분담 감소
또한 거래소에서 실버 플랜을 선택하는 적격 등록자에 대한 본인 부담금을 줄이기위한 보조금도 있습니다 (2019 년 소득은 빈곤 수준의 250 % 또는 4 인 가족의 경우 $ 64,375를 초과 할 수 없음). 이러한 보조금은 가입자가 의료 서비스를받을 때 지불해야하는 금액을 줄임으로써 의료 서비스 이용을 개선하는 데 도움이됩니다.
개별 위임
2014 년부터 2018 년까지 과세 연도 동안 ACA는 보험에 가입하지 않은 사람들에게도 과세를 부과했습니다. 이 벌금은 2014 년에 발효되었으며 2016 년까지 점차 최대 수준으로 증가했습니다. 그러나 대부분의 미국인이 최소한의 필수 건강 보험 보장을 유지하도록 요구하는 법률이 여전히 존재하지만 위반에 대한 벌금은 2019 년 1 월부터 $ 0로 감소했습니다. , 2017 년 말에 제정 된 세금 감면 및 일자리 법 (HR1)의 조항에 따라. 사람들은 주에 기반을 둔 개인이 명령하는 주 (및 벌금)가있는 주에 거주하지 않는 한 더 이상 무보험에 대한 처벌을받지 않습니다. 구현되었습니다.
평생 및 연간 한도 제거
ACA는 보험 회사가 보험 가입자가 보장하는 의료 서비스 (필수 의료 혜택)에 대해 지불 할 연간 및 평생 달러 한도를 없애고 본인 부담 한도를 제한했습니다. 대규모 그룹 건강 플랜은 모든 필수 건강 혜택을 보장해야하는 것은 아니지만 (대부분 그렇습니다), 보장하는 필수 건강 혜택의 경우 해당 서비스에 대해 지불 할 금액에 대한 금액 한도를 부과 할 수 없습니다.
필수 건강 혜택
ACA는 10 가지 필수 건강 혜택을 보장하기 위해 개인 및 소그룹 시장의 건강 보험 플랜을 요구합니다. 필수 건강 혜택 범주 중 하나는 예방 치료이며, 비용 분담없이 보장되는 광범위한 예방 치료 서비스가 필요합니다. 대규모 그룹 플랜이 필수 건강 혜택의 전체 목록을 포함 할 필요는 없지만, 비용 분담없이 예방 치료를 보장하려면 비 조부 대규모 그룹 플랜이 필요합니다.
보험 수리적 가치 요건
개인 및 소그룹 시장에서 2014 년 이후 발행 된 모든 계획 (개별 시장의 재난 적 계획 제외)은 보험 수리적 가치에 따라 결정되는 4 가지 "금속"수준 중 하나에 맞아야합니다.
고용주 위임
ACA는 50 명 이상의 정규직 직원이있는 대규모 고용주에게 모든 정규직 (주당 30 시간 이상) 직원에게 저렴한 최저 가치의 건강 보험을 제공하거나 고용주 공동 책임 조항에 따라 벌금을 부과 할 것을 요구합니다. 고용주는 보장이 직원에게 적합한 것으로 간주되는지 확인해야하지만 플랜에 따라 가족 구성원을 보장하는 비용에 대한 경제성 테스트는 없습니다. 이것이 작동하는 방식과 거래소에서 보조금 가용성이 결정되는 방식으로 인해 일부 사람들은 "가족 결함"이라고하는 문제로 인해 적절한 보장을받을 수 없습니다.
Medicaid 확장 및 MAGI 기반 자격으로 전환
Medicaid는 역사적으로 임신, 자녀, 미성년 자녀의 부모, 장애자 또는 노인 인 저소득 저소득 미국인을 대상으로합니다. ACA는 19-64 세의 성인 (자녀가없고 임신 또는 장애가없는 성인 포함)의 소득이 빈곤 수준의 138 % (133 % + 소득 불인도 5 %)에 해당하는 Medicaid 확장을 촉구했습니다. ). 이 법은 또한 일부 Medicaid 인구를 자산을 고려하지 않고 소득 만 고려하는 자격 시스템으로 전환했습니다. 그러나 2012 년 대법원 판결에 따라 각 주에 대해 메디 케이드 확장이 선택 사항으로 지정되었으며, 여전히 메디 케이드 확장에 대한 조치를 취하지 않은 14 개 주 (2019 년 기준)가 있습니다. 그 결과, 250 만 명의 미국인이 Medicaid 보장 격차에 걸렸습니다. 소득이 보험료 보조금을 받기에는 너무 낮지 만 Medicaid 자격이 없습니다.
Medicare 개선
ACA는 점차적으로 Medicare 파트 D 도넛 구멍을 폐쇄하고 Medicare에 새로운 예방 치료 혜택을 추가했습니다.
Affordable Care Act의 일부가 지연되거나 삭제되었습니다.
ACA의 일부는 절대 시행되지 않습니다. 위에서 언급했듯이 대법원은 더 많은 사람들에게 Medicaid를 제공하지 않은 주에 연방 Medicaid 자금을 철회 할 조항을 허용하지 않았습니다. 어쨌든 대부분의 주에서는 Medicaid를 확장했지만 일부는 계속해서 확장에 저항하여 14 개 주에 250 만 명의 사람들이 실질적으로 보장에 대한 접근 권한을 갖지 못하게합니다.
또한 의회는 2013 년 1 월 보건 복지부 (Department of Health and Human Services)가 작업 할 수 없다고 결정한 후 CLASS 법으로 알려진 ACA의 장기 요양 조항을 폐지했습니다.
고용주 분담 책임 조항 (2014 년이 아닌 2015 년에 발효되었으며 2016 년까지 완전히 단계적으로 시행되지 않음), 캐딜락 세금 (현재 2022 년에 발효 될 예정이지만 가능할 것으로 예상 됨)을 포함하여 ACA의 여러 측면이 지연되었습니다. 2014 년 이전에 발행 된 비 할아버지, 비 ACA 준수 계획의 종료 (이 계획은 과도기적이거나 "할머니"가 될 때까지 계속 유효합니다.) 주 및 건강 보험사의 재량에 따라 2020 년 말).
그리고 개별 위임 (개별 책임 분담 조항)이 시행되고 계속 존재하지만, IRS가 미준수에 대해 부과하는 세금은 GOP의 감세 및 일자리 법에 따라 2018 년 말 이후 폐지되었습니다. 이로 인해 2019 년에 건강 보험료가 높아졌습니다. 보험사는 보험 혜택을 포기할 가능성이 가장 높은 사람들이 건강한 사람들, 즉 전체 건강의 균형을 맞추기 위해 가장 필요한 사람들이라는 것을 알고 있었기 때문입니다. 위험 풀.
지속적인 법적 문제
ACA는 수년에 걸쳐 수많은 법적 문제를 견뎌 왔습니다. 그리고 2019 년 현재, 전체 법률을 뒤집을 위협하는 소송 (텍사스 대 아자르)이 있습니다. 이 소송은 이전 소송 (2012 년 대법원이 ACA가 헌법이지만 주정부가 메디 케이드를 확장하거나 연방 메디 케이드 자금을 잃을 수 없다는 판결을 내린 소송)에서 개별 위임은 벌금이 아닌 세금을 구성했습니다.
이 세금은 2017 년 말에 제정 된 GOP 세금 법안에 의해 제거되었습니다 (2019 년 1 월 발효). 그 후 20 개의 GOP 주도 주 그룹이 ACA를 뒤집기 위해 소송을 제기했으며, 세금 없이는 나머지 법안이 가능하다고 주장했습니다. 더 이상 헌법으로 간주되지 않습니다. 법학자들은 일반적으로 이것이 연장이라고 동의했지만, 2018 년 12 월 연방 판사는 ACA가 실제로 뒤집혀 야한다고 판결했습니다.
트럼프 행정부 하에서 법무부는 ACA 방어를 거부했으며 ACA를 완전히 뒤집어 야한다는 판사의 판결에 동의했습니다. 항소에 대한 구두 주장은 2019 년 7 월에 제기되었으며, 2019 년 말에 판결이 나올 것으로 예상됩니다. 항소 법원이 하급 법원과 동의하면 사건이 대법원으로 갈 가능성이 높으므로 즉시 변경되는 것은 없습니다.