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의사가 검사, 약품 또는 시술을 권하고 건강 보험에서 비용을 지불하지 않을 경우 무섭게 느껴질 수 있습니다. 효과가 있고 건강 플랜이 보장 할 대체 검사, 약물 또는 절차가 있다면이 상황은 짜증나는 일입니다. 그러나 검사, 약물 또는 절차가 뿐 효과가있을 경우 상황은 생명을 위협 할 수 있습니다.이 클레임 또는 사전 승인 거부가 귀하에게 발생하면 화를 내고 거부에 맞서고 싶어하는 것이 일반적입니다. 그러나이 전투에 힘을 쏟기 전에 먼저 무슨 일이 일어 났는지, 왜 건강 플랜이 비용을 지불하지 않는지 정확히 알아야합니다.
청구 거부 또는 사전 승인 요청 거부의 원인을 조사하는 동안 특정 의료 문제에 대한 치료 기준과 건강 보험 회사가 "생각하는"방식에 대한 귀중한 통찰력을 얻을 수 있습니다. 건강 보험 회사와의 싸움이 필요 해지면 더 유능한 전사가 될 것입니다.
귀하의 건강 보험이 의사가 귀하에게 필요하다고 말한 치료 비용을 지불하지 않는 이유
1. 귀하에게 필요한 것은 건강 플랜의 보장 혜택이 아닙니다.
귀하의 건강 플랜이 귀하의 청구를 거부하거나 이러한 이유로 귀하의 사전 승인 요청을 거부하는 것은 기본적으로 귀하의 정책이 상황에 관계없이 해당 검사, 치료 또는 약물을 보장하지 않는다는 의미입니다.
보험사 할까요 보험이 제공하는 혜택과 보장되지 않는 사항을 정확히 알고 있지만 때때로 귀하의 보험사가 틀 렸습니다. 정책을주의 깊게 확인하십시오. 귀하의 건강 보험이 직장을 통해 이루어지는 경우, 귀하의 건강 보험이 보장되지 않는다고 말하는 서비스에 대한 보장이 실제로 있는지 직원 혜택 사무소에 문의하십시오.
미국에서는 이제 소그룹 및 개인 건강 플랜이 필수 건강 혜택을 보장해야하지만 대규모 그룹 고용주 기반 플랜과 할아버지 플랜은 동일한 보장을 제공 할 필요가 없습니다. [대부분의 주에서 "소그룹"은 최대 50 명의 직원이있는 고용주를 의미합니다. 그러나 캘리포니아, 콜로라도, 뉴욕 및 버몬트에서는 최대 100 명의 직원이있는 그룹이 소그룹으로 간주됩니다. 즉, 할아버지가 아닌 경우 건강 플랜이 필수 건강 혜택을 보장한다는 의미입니다.]
보험 증서에서 실제로 가지고 있다고 명시한 보장 혜택이 거부 당했다고 생각되면 건강 보험 책자에 설명 된 이의 제기 절차를 따르십시오. 또한, 귀하의 보험이 직업 기반 인 경우 직원 혜택 사무소의 도움을 요청하고, 귀하의 보험이 직업 기반이 아닌 경우주의 보험 감독관의 도움을 받으십시오.
2. 귀하의 건강 플랜 보장이 네트워크 내 서비스 제공자로 제한되어있는 경우 네트워크 외부 서비스 제공자로부터 치료를 받았습니다.
HMO 또는 EPO가있는 경우, 예외가 거의없는 경우 보장은 귀하의 건강 플랜이 계약을 맺은 네트워크 내 서비스 제공자로 제한됩니다. 네트워크 외부 서비스 제공자를 이용하는 경우 건강 보험에서 비용을 지불하지 않습니다.
사전 승인을 요청하고 선택한 제공 업체로 인해 사전 승인 요청이 거부 된 경우 네트워크 외부 제공자가 아닌 네트워크 내 제공 업체를 사용하여 요청을 다시 제출하면됩니다.
그러나 귀하가 이미 치료를 받고 있고 귀하가 네트워크를 벗어 났기 때문에 귀하의 건강 플랜이 귀하의 청구 금액을 지불하지 않을 경우, 귀하는 더 어려운 싸움을 할 것입니다. 네트워크 내 제공자가 특정 서비스를 제공 할 수 없었기 때문에 네트워크 외부로 가야한다는 것을 보여줄 수 있다면 성공할 수 있습니다. 응급 상황임을 보여줄 수 있고 필요한 치료를 제공 할 수있는 가장 가까운 제공자에게 갔다면 성공할 수도 있습니다.
3. 귀하의 건강 플랜은 검사, 치료 또는 약물이 의학적으로 필요하다고 생각하지 않습니다.
청구 또는 사전 승인 요청에 의학적 필요성이 거부 된 경우 의사가 권장 한 치료가 실제로 필요하지 않다고 생각하여 건강 보험이 지불하지 않는 것처럼 들립니다. 이것은 귀하의 건강 플랜이 실제로 말하고있는 내용 일 수 있지만 그렇지 않을 수도 있습니다.
의학적 필요성을 거부하는 데는 몇 가지 이유가 있습니다. 정말 귀하의 건강 플랜이 치료가 불필요하다고 생각한다는 의미입니다. 귀하의 의학적 필요성 거부가 정확히 무엇을 의미하는지 파악하려면 몇 가지 조사를해야합니다. 좋은 소식은이 조사를 통해 접근 방식을 약간만 변경하면 사전 승인 요청을 승인하거나 청구 금액을 지불하는 경로를 잘 보여줄 수 있습니다.
의학적 필요성에 근거하여 청구 또는 사전 승인을받은 경우 이는 의사의 도움을 요청할 수있는 시나리오입니다. 귀하의 의사는 이유가있어 서비스를 추천했으며 그 이유를 보험사에 전달할 수 있습니다. 어떤 경우에는 보험사가 절차를 승인하거나 의사와 협력하여 보험사와 의사가 의학적으로 필요하다고 생각하는 다른 접근 방식을 승인 할 수 있습니다.
비 조부 건강 보험의 경우 Affordable Care Act는 소비자에게 내부 및 외부 이의 제기 절차에 대한 권리를 보장합니다. 따라서 청구 또는 사전 승인이 거부 되더라도 포기하지 마십시오! 귀하와 귀하의 의사는 이의 제기 절차를 탐색하기 위해 협력 할 수 있으며, 귀하의 절차가 승인되었거나 귀하의 상황에 적합한 치료에 대한 보장을 계속받을 수 있도록하는 대체 조치에 도달 할 수 있습니다.
4. 귀하의 건강 플랜은 귀하를 수혜 회원으로 인정하지 않으며 기타 혼동이 있습니다.
이러한 유형의 시나리오는 대부분의 사람들이 상상하는 것보다 더 일반적입니다. 오늘날의 복잡한 건강 관리 시스템에서 보장에 대한 정보는 고용주, 보험 중개인 또는 건강 보험 거래소에서 건강 플랜으로 올바르게 전달되어야합니다. 도중에 결함이 있거나 지연이 발생하면 실제로는 건강 보험에 가입하지 않은 것처럼 보일 수 있습니다.
이와 같은 맥락에서 건강 보험사는 귀하의 검사, 치료 또는 약품이 보장되는지 여부에 대한 결정을 의료 관리 회사에 아웃소싱하는 것이 일반적입니다. 이 경우, 귀하의 보장에 대한 정보는 귀하의 건강 플랜에서 의료 관리 계약자에게 정확하게 전달되어야합니다. 마찬가지로, 귀하의 의료 상황에 대한 정보는 담당 의사 사무실에서 건강 플랜 또는 의료 관리 계약자에게 올바르게 전달되어야합니다. 이 정보의 흐름에 결함이 있으면 클레임이 거부되거나 사전 승인 요청이 거부 될 수 있습니다.
좋은 소식은 문제가 무엇인지 정확히 이해하면 이러한 청구 거부 또는 사전 승인 거부가 상대적으로 쉽게 뒤집힐 수 있다는 것입니다. 자세한 내용은“어리석은 혼동이 건강 보험 청구 거부를 유발하는 방법”을 참조하십시오.
5. 입원 환자가 입원 환자와 관찰 환자로 잘못 분류되었습니다.
Medicare 또는 귀하의 건강 플랜이 입원 비용 지불을 거부하는 경우, 그 이유는 귀하가 실제로 치료가 필요한지 여부에 대한 의견 차이보다는 귀하의 입원 상태에 대한 의견 차이와 관련이있을 수 있습니다. 환자가 병원에 입원하면 관찰 상태 또는 입원 상태 복잡한 규칙과 지침에 따라
병원과 입원 의사는 귀하가 입원 상태로 입원해야한다고 생각하는 반면, Medicare 또는 귀하의 건강 플랜은 귀하가 관찰 상태로 입원 했어야한다고 생각합니다. 문제는 다음과 같습니다. 잘못된 신분으로 입원하면 보험사가 병원에서 제공 한 치료가 필요하다는 데 보험사가 동의하더라도 건강 플랜이나 Medicare가 전체 입원 비용을 지불하지 않을 수 있습니다. 그것은 일종의 테크니컬 파울과 같습니다.
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