콘텐츠
- 관찰 상태 란?
- 관찰 상태인지 입원 상태인지 어떻게 알 수 있습니까?
- 내 관찰 또는 입원 환자 상태는 어떻게 지정됩니까?
- 관찰 상태 또는 입원 상태가 나에게 중요한 이유는 무엇입니까?
- 2 자정 규칙
- 입원 상태를 위해 싸워야합니까, 아니면 관찰 상태를 위해 정착해야합니까?
병원에 입원 할 때 입원으로 입원했는지 아니면 관찰 상태에 있는지 아는 것이 재정적으로 중요합니다. 이것이 중요한 이유와 수행 할 작업은 다음과 같습니다.
관찰 상태 란?
병원에 입원하면 입원 상태 또는 외래 환자 지정 인 관찰 상태가 할당됩니다.고도의 기술적이고 숙련 된 치료가 필요한 심각한 문제가있는 경우 입원 환자 상태로 지정됩니다.
입원을 요구할만큼 아프지 않지만 너무 아파서 의사 사무실에서 치료를받을 수없는 경우 관찰 상태가 지정됩니다. 또는 의사가 귀하가 얼마나 아픈지 정확히 알지 못하는 경우 관찰 상태에 배정 될 수 있습니다. 그들은 병원에서 당신을 관찰하고 당신이 더 아프면 입원 환자로 만들 수 있고, 당신이 나아지면 집에 갈 수 있습니다.
관찰 상태인지 입원 상태인지 어떻게 알 수 있습니까?
관찰 환자는 외래 환자의 일종이므로 일부 병원에는 관찰 환자를위한 특별한 관찰 구역 또는 병원 동이 있습니다. 그러나 많은 병원에서 관찰 환자를 입원 환자와 같은 방에 배치합니다.
이로 인해 입원 환자인지 관찰 환자인지 구분하기가 어렵습니다. 일반 병실에 있거나 들것이 아닌 병원 침대에 있다고해서 입원 환자라고 가정 할 수 없습니다.
또한 며칠 동안 병원에 있었기 때문에 입원 환자라고 가정 할 수도 없습니다. 관찰은 짧은 시간 동안의 것이지만 항상 그렇게 작동하는 것은 아닙니다.
내 관찰 또는 입원 환자 상태는 어떻게 지정됩니까?
병원과 의사는 기분이 좋거나 한 상태가 더 좋아 보이거나 특정 상태를 지정해달라고 요청하기 때문에 특정 상태에 할당하는 것이 아닙니다. 대신, 누가 입원 환자 상태에 배정되고 누가 관찰 상태에 배정되었는지를 결정하기 위해 Medicare 혜택 정책 매뉴얼에 게시 된 국가 지침이 있습니다.
이러한 지침은 모호하지만 복잡하며 매년 변경 될 수 있으므로 대부분의 병원 및 보험 회사는 기준을 게시하여 각 환자에게 지침을 적용하는 데 도움이되는 서비스를 사용합니다.
이러한 입원 및 관찰 지침은 일반적으로 두 가지 유형의 기준을 다룹니다. 첫 번째 기준은 질병의 심각성입니다. 입원이 필요할만큼 아프십니까?
두 번째 기준은 귀하가 필요로하는 서비스의 강도입니다. 필요한 치료가 병원이 그 치료를 안전하게받을 수있는 유일한 장소가 될만큼 충분히 강하거나 어렵습니까? 각 기준 포인트에는 혈액 검사 결과, X- 레이 결과, 신체 검사 결과 및 처방 된 치료 유형과 같은 항목을 포함 할 수있는 매우 구체적인 평가 포인트가 많이 있습니다.
병원에 입원하면 병원의 사례 관리자 또는 활용 검토 간호사가 의사의 결과, 진단, 검사 및 연구 결과, 처방 된 치료를 지침과 비교하여 사례를 평가합니다. 그런 다음 의사는 이러한 지침을 사용하여 의사가 귀하를 관찰 상태 또는 입원 상태로 지정하도록 도울 것입니다.
관찰 상태 또는 입원 상태가 나에게 중요한 이유는 무엇입니까?
입원 환자이지만 Medicare 또는 건강 보험 회사가 귀하에게 관찰 상태가 지정되어야한다고 결정한 경우 전체 입원 환자 입원 비용을 지불하는 것을 거부 할 수 있습니다. 병원에서 청구서를 제출하고 입원 한 지 몇 주 또는 몇 달 후 보험 회사에서이를 거부 할 때까지 이것을 발견하지 못할 것입니다.
실제로 Centers for Medicare 및 Medicaid Services는 관찰 상태에서 처리 할 수있는 입원 환자 입원을 찾기 위해 회사와 계약하여 Medicare 환자의 입원 기록을 검색합니다. 이것은 실제로 몇 달 후에 발생할 수 있습니다. 그런 다음 Medicare는 해당 입원에 대해 병원에 지불 한 모든 금액을 회수합니다.
병원은 귀하에게 특정 지위를 부여한 이유를 정당화하는 가장 쉽고 보편적으로 인정되는 방법이기 때문에 지침을 면밀히 따르려고합니다. 예를 들어, 귀하의 건강 보험 회사 또는 Medicare가 귀하가 입원 상태가 아닌 관찰 상태에 있어야한다고 결정했기 때문에 귀하의 청구를 거부하는 경우, 병원은 귀하가 배정 된 상태에 대한 InterQual 또는 Milliman 지침을 충족했음을 보여줌으로써 그러한 거부에 맞서 싸울 것입니다. . 병원이 지침을 면밀히 따르지 않으면 청구가 거부 될 위험이 있습니다.
그러나 입원 상태가 아닌 관찰 상태에 배정 된 경우 보험사가 전체 청구를 거부 할 가능성은 적지 만 재정적 타격을받을 수 있습니다. 민간 상업 보험이있는 경우 비용 분담금은 플랜 설계의 세부 사항에 따라 달라집니다. 그러나 Original Medicare가있는 경우 입원 환자가 아닌 관찰로 입원하는 것으로 간주되면 청구서의 더 많은 금액을 지불하게 될 수 있습니다.
관찰 환자는 외래 환자의 한 유형이므로 청구서는 Medicare Part A 또는 건강 보험 정책의 입원 부분이 아닌 Medicare Part B 또는 건강 보험 정책의 외래 환자 서비스 부분에 따라 보장됩니다. 메디 케어 파트 A는 환자에게 한 번의 고정 요금으로 최대 60 일의 입원 환자 입원을 보장하는 반면, 메디 케어 파트 B는 본인 부담금에 대한 한도없이 20 % 공동 보험을 적용합니다. 다시 말해, 가입자는 청구 금액에 대한 제한없이 Medicare 승인 요금의 20 %를 지불합니다. 메디 케어 수혜자는 메디 갭 플랜 또는 메디 케어 어드밴티지에 등록하거나 고용주가 후원하는 플랜에 따라 추가 보장을함으로써 이러한 무제한 본인 부담금 노출을 피할 수 있습니다.
Medicare에 가입 한 경우 입원 후 재활을 위해 요양원에 가야하는 경우 관찰 상태에 따라 더 많은 비용이 발생합니다. Medicare는 일반적으로 전문 요양 시설에서 단기간 동안 물리 치료와 같은 서비스 비용을 지불합니다. 그러나 전문 요양 시설로 이동하기 전 3 일 동안 입원 한 경우에만이 혜택을받을 수 있습니다. 3 일 동안 관찰 상태에있는 경우 Medicare 보장 자격이 없습니다. 즉, 전문 요양 시설 및 재활 서비스에 대한 전체 청구액을 직접 지불해야합니다 (비용을 지불 할 2 차 보장이있는 경우 제외). 그것).
그러나 CMS는이 규칙을 변경할 수 있음을 보여주었습니다. 2019 년 CMS 장관 Seema Verma는 다음과 같이 트윗했습니다. "요양원에서 숙련 된 치료가 필요한 #Medicare 수혜자입니까? 요양원에 비용을 지불하려면 먼저 병원에 3 일 이상 입원하는 것이 좋습니다. 정부는 항상 그런 것은 아닙니다. 우리는 피드백을 듣고 있습니다. "
Medicare의 Shared Savings Program에 참여하는 책임있는 의료 기관에 사용할 수있는 3 일 규칙의 면제가 이미 있으며, Medicare Advantage 플랜은 오랫동안 전문 요양 시설 보장에 대한 3 일 입원 규칙을 포기할 수있는 옵션을 제공해 왔습니다. CMS가 취하는 접근 방식에 따라 향후 규칙이 변경되거나 완전히 제거 될 수 있습니다.
그리고 2020 년 4 월, 한 판사는 Medicare 수혜자가 입원이 관찰로 분류되고 입원 치료로 분류되어야한다고 생각할 때 항소 할 권리가 있다고 판결했습니다. 2020 년 이전에는 호소 할 수 없었습니다.
2 자정 규칙
2013 년에 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터 (CMS)는 어떤 환자가 입원 환자로 입원해야하고 파트 B (외래 환자)가 아닌 메디 케어 파트 A (입원)에 따라 보장되어야하는지 확인하는 데 도움이되는 "자정 2 개 규칙"이라는 지침을 발표했습니다. ). 이 규칙에 따르면 입원 의사가 환자가 자정 이상 2 시간 동안 병원에 있어야한다고 예상하는 경우 메디 케어 파트 A에 따라 치료 비용이 청구됩니다.
2015 년에 CMS는 사례 별 결정에 더 많은 유연성을 제공하기 위해 자정 2 개 규칙을 업데이트했습니다. 새로운 지침은 여전히 일반적으로 Medicare 파트 A가 적용되기 전에 자정 2 개 이상에 걸쳐 입원해야하지만 퇴원하기도합니다. 의사의 재량을위한 약간의 흔들림 공간. 병원 입원 기간이 자정 2 미만일 것으로 예상되는 경우에도 의사가 환자의 치료가 입원 환자 입원을 보장한다고 생각하는 경우 의사는 특정 상황에서 환자를 입원 환자로 입원하도록 선택할 수 있습니다.
입원 상태를 위해 싸워야합니까, 아니면 관찰 상태를 위해 정착해야합니까?
실망 스럽기는하지만 관찰 상태에 대한 정착이나 입원 상태를 위해 싸우는 문제가 아니라 올바른 상태인지 확인하고 이것이 예산에 어떤 의미가 있는지 이해하는 문제입니다.
실제로 관찰 상태에 대한 기준에 맞을 때 입원 상태로 재 할당하도록 요구하는 것은 외래 진료 (관찰 상태)에 대한 공동 보험 비용이 더 높으면 비용을 절약 할 수있는 것처럼 보일 수 있으며 입원 진료에 배정되는 것이 확실히 유리합니다. Medicare를 받고 있고 나중에 전문 요양 시설에서 치료가 필요할 경우. 그러나 귀하의 건강 보험 회사는 귀하가 입원 환자 상태로 잘못 배정되었다고 판단하는 경우 병원 청구서 지불을 거부 할 수 있습니다. 입원 환자 상태에 대한 지침을 충족하지 않았기 때문에 귀 하나 병원 모두 청구 거부에 맞서 싸우지 못할 것입니다.
즉, 입원 상태가 아닌 관찰 상태에 있어야한다고 결정하는 데 사용 된 특정 지침을 묻는 것이 현명합니다. 또한 어떤 유형의 치료, 검사 결과 또는 증상이 동일한 진단으로 입원 환자 상태에 대한 자격을 얻었는지 물어볼 수 있습니다. 또한, 귀하가 관찰 상태에 있든 입원 환자이든 귀하의 본인 부담 비용을 추정 할 수있는 청구 사무소 직원과 상담해달라고 요청하십시오.
너무 아파서 직접 할 수없는 경우 신뢰할 수있는 가족, 친구 또는 환자 옹호자가 이러한 질문을하고 답변에 대한 후속 조치를 취하도록 허용 할 수 있습니다. 그리고 위에서 언급했듯이, Medicare 수혜자는 이제 관찰 상태로 입원했고 입원 상태 여야한다고 생각하는 경우 이의를 제기 할 권리가 있습니다.