진단 관련 그룹화 및 작동 방식

콘텐츠

• 배경
• 메디 케어 과제
• DRG 지불 계산 방법
• DRG가 건강 관리에 미치는 영향

DRG 또는 진단 관련 그룹은 Medicare 및 일부 건강 보험 회사가 입원 비용을 분류하고 환자의 입원 비용을 결정하는 방법입니다. 제공된 각 특정 서비스에 대해 병원에 지불하는 대신 Medicare 또는 개인 보험사는 환자의 진단 관련 그룹에 따라 미리 정해진 금액을 병원에 지불합니다. 여기에는 진단, 예후 및 기타 다양한 요인을 기반으로 특정 환자를 돌보는 데 필요한 리소스를 분류하기 위해 설계된 다양한 메트릭이 포함됩니다.

1980 년대부터 DRG 시스템에는 Medicare가 아닌 환자를위한 전액 지불 구성 요소와 Medicare 환자를위한 MS-DRG 시스템이 포함되었습니다. MS-DRG 시스템이 더 널리 사용되며 우리가 할 것입니다. 이 기사에 집중하십시오. Medicare의 DRG 방식에 따라 Medicare는 입원 환자 전향 지불 시스템 (IPPS) 하에서 환자의 DRG 또는 진단에 따라 정확한 금액으로 병원에 미리 정해진 금액을 지불합니다. [장기 요양 병원 전향 지불이라고하는 다른 시스템입니다. 시스템 (LTCH-PPS)은 Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups 시스템 또는 MS‑LTC‑DRG에 따라 서로 다른 DRG를 기반으로하는 장기 급성 치료 병원에 사용됩니다.]

환자가 퇴원 할 때 메디 케어는 입원을 일으킨 주 진단과 최대 24 건의 이차 진단에 따라 DRG를 배정합니다. DRG는 환자를 치료하는 데 필요한 특정 절차의 영향을받을 수도 있습니다. (같은 상태를 가진 두 명의 환자가 매우 다른 유형의 치료가 필요할 수 있기 때문에). 그리고 환자의 나이와 성별도 DRG에서 고려할 수 있습니다.

병원이 DRG 지불보다 적은 금액을 지출하면서 환자를 치료하면 이익이됩니다. 병원이 환자를 치료하는 DRG 지불 이상을 지출하면 돈을 잃게됩니다.

배경

1980 년대에 DRG 시스템이 도입되기 전에 입원 한 경우 병원은 모든 반창고, X- 레이, 알코올 면봉, 변기 및 아스피린에 대한 비용이 포함 된 청구서를 Medicare 또는 보험 회사에 보냅니다. 병원에 입원 한 날에 대한 객실 요금.

이것은 병원에서 가능한 한 오랫동안 입원 상태를 유지하고 병원에있는 동안 가능한 한 많은 일을하도록 장려했습니다. 결국, 입원 기간이 길수록 병원에서 입원비로 더 많은 돈을 벌었습니다. 입원하는 동안 더 많은 절차를 수행할수록 더 많은 반창고, X- 레이 및 알코올 면봉을 사용했습니다.

의료 비용이 상승함에 따라 정부는 비용을 통제하는 방법을 모색하면서 병원이보다 효율적으로 치료를 제공하도록 장려했습니다. 결과는 DRG였습니다. 1980 년대부터 DRG는 Medicare가 병원에 ​​지불하는 방식을 변경했습니다.

Medicare는 귀하가 입원하는 날과 귀하가 사용하는 각 반창고에 대해 지불하는 대신 귀하의 연령, 성별, 진단 및 관련된 의료 절차를 기반으로하는 귀하의 DRG에 따라 귀하의 입원에 대해 단일 금액을 지불합니다. 당신의 관심.

메디 케어 과제

아이디어는 각 DRG가 임상 적으로 유사한 진단을 받고 치료에 유사한 양의 자원이 필요한 환자를 포함한다는 것입니다. DRG 시스템은 병원 위치, 치료중인 환자 유형 및 기타 지역 요인을 고려하여 병원 환급을 표준화하기위한 것입니다.

DRG 시스템의 구현에는 어려움이 없었습니다. 환급 방법론은 많은 사립 병원의 수익에 영향을 미쳐 일부는 자원을 고수익 서비스에 제공합니다.

이에 대응하기 위해 ACA (Affordable Care Act)는 번들 지불 및 ACO (Accountable Care Organizations)를 포함한 Medicare 지불 개혁을 도입했습니다. 여전히 DRG는 Medicare 병원 지불 시스템의 구조적 프레임 워크로 남아 있습니다.

DRG 지불 계산 방법

Medicare는 1 차 진단, 2 차 진단 및 동반 질환, 환자 치료에 필요한 의료 절차, 환자의 연령 및 성별을 포함하여 특정 DRG에서 Medicare 환자를 치료하는 데 필요한 자원의 평균 비용을 계산하는 것으로 시작합니다. 그런 다음 해당 기본 요율은 특정 지역의 임금 지수를 비롯한 다양한 요인에 따라 조정됩니다 (예를 들어 NYC에있는 병원은 캔자스주의 시골에있는 병원보다 높은 임금을 지불하며 이는 각 병원이받는 지불 요율에 반영됩니다. 동일한 DRG에 대해).

알래스카와 하와이에있는 병원의 경우 DRG 기본 지불 금액의 비 노동 부분조차도 생활비 요소에 따라 조정됩니다. 병원이 많은 수의 무보험 환자를 치료하거나 교육 병원 인 경우 DRG 기본 지불에 대한 조정도 있습니다.

기준 DRG 비용은 매년 재 계산되며 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터 (CMS)를 통해 병원, 보험사 및 기타 의료 제공자에게 공개됩니다.

DRG가 건강 관리에 미치는 영향

DRG 지불 시스템은 병원이 환자를 더 효율적으로 치료하도록 장려하고 병원이 환자를 과도하게 치료하는 인센티브를 제거합니다. 그러나 병원은 이제 환자를 최대한 빨리 퇴원 시키려하고, 환자가 안전하게 퇴원하기 전에 환자를 퇴원 시킨다는 비난을 받기 때문에 양날의 검입니다.

메디 케어에는 환자가 30 일 이내에 재입 원하는 경우 특정 상황에서 병원에 벌금을 부과하는 규칙이 있습니다. 이는 조기 퇴원을 막기위한 것으로, 병상 이직률을 높이기 위해 자주 사용되는 관행입니다.

또한 일부 DRG에서 병원은 환자를 입원 환자 재활 시설로 퇴원하거나 가정 건강 지원과 함께 퇴원하는 경우 재활 시설 또는 가정 건강 관리 제공자와 DRG 지불액의 일부를 공유해야합니다.

환자가 입원 환자 재활 시설이나 가정 건강 관리 서비스를 통해 병원에서 더 빨리 퇴원 할 수 있기 때문에 병원은 DRG 지불로 이익을 얻을 가능성이 높기 때문에 그렇게하기를 열망합니다. 그러나 Medicare는 해당 서비스와 관련된 추가 비용을 상쇄하기 위해 병원이 DRG 지불액의 일부를 재활 시설 또는 가정 건강 관리 제공자와 공유하도록 요구합니다.

Medicare 환자의 DRG를 기반으로 한 IPPS 지불은 병원 (또는 병원 소유 법인)이 입원에 이르기까지 3 일 동안 환자에게 제공 한 외래 환자 서비스에도 적용됩니다. 외래 환자 서비스는 일반적으로 Medicare 파트 B에서 보장되지만 IPPS 지불은 Medicare 파트 A에서 나오기 때문에 해당 규칙의 예외입니다.

DRG가 병원의 지급액을 결정하는 방법