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Medicare 및 특정 민간 건강 보험 회사는 DRG (진단 관련 그룹) 지불 시스템을 사용하여 수혜자의 입원 비용을 지불합니다. 귀하가 병원에 입원 환자로 입원 한 경우, 해당 병원은 귀하가 퇴원 할 때 DRG를 할당하여 귀하가 입원하는 동안 필요한 치료를 기반으로합니다. 병원은 실제로 귀하를 치료하는 데 얼마나 많은 비용을 지출하는지에 관계없이 해당 DRG에 대해 고정 된 금액을 지급받습니다. 병원에서 Medicare가 DRG에 대해 지불하는 것보다 적은 비용으로 효과적으로 치료할 수있는 경우 병원은 해당 입원에 대해 돈을 벌 수 있습니다. 병원이 Medicare가 DRG를 위해 제공하는 것보다 귀하를 돌보는 데 더 많은 돈을 지출하면 병원은 해당 입원 비용을 잃게됩니다.DRG는 무엇을 의미합니까?
DRG는 진단 관련 그룹을 의미합니다. Medicare의 DRG 시스템은 Medicare 심각도 진단 관련 그룹 (MS-DRG)이라고하며 입원 환자 전향 적 지불 시스템 (IPPS) 하에서 병원 지불을 결정하는 데 사용됩니다. 입원 환자 입원에 대한 다양한 진단을 그룹과 하위 그룹으로 분류하여 메디 케어가 병원비를 정확하게 지불 할 수 있도록하는 시스템입니다.
DRG이면의 아이디어는 Medicare 환급이 "병원의 사례가 혼합되는 근본적인 역할 [즉, 병원에서 치료하는 환자 유형 및 의료 문제의 심각성] 비용을 결정하는 역할"및 병원이 환자를 치료하는 데 필요한 자원의 수.
2020 년 2 월 6 일부터 DRG를 결정하는 데 사용되는 진단은 ICD-10 코드를 기반으로합니다.
DRG는 역사적으로 입원 환자 치료에 사용되었지만 2016 년 말에 제정 된 21 세기 치료법에 따라 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터는 외래 환자 수술에 적용되는 일부 DRG를 개발해야했습니다. 이들은 입원 환자를 대상으로 수행되는 동일한 수술에 적용되는 DRG와 최대한 유사해야합니다.
Medicare 및 민간 보험사도 현재 DRG 시스템과 유사한 새로운 지불 시스템을 시험하고 있지만 입원 및 외래 서비스를 하나의 지불 번들로 결합하는 접근 방식을 포함하여 몇 가지 주요 차이점이 있습니다. 일반적으로 번들 결제는 서비스 별 수수료 (수행 된 각 서비스에 따라 서비스 제공자가 지불하는 방식)보다 더 효율적이고 환자 결과가 더 좋습니다.
주어진 DRG에 대해 병원이 얼마나 많은 돈을 받는지 알아 내기
특정 입원에 대해 병원이 얼마를 받는지 알아 보려면 먼저 해당 입원을 위해 할당 된 DRG를 알아야합니다. 또한 병원의 기본 지불 비율을 알아야합니다. 이는 "사례 당 지불 비율"이라고도합니다. 병원의 청구, 회계 또는 사례 관리 부서에 전화하여 메디 케어 기본 지불 요율이 얼마인지 물어보십시오.
각 DRG에는 해당 DRG에 할당 된 환자를 돌보는 데 필요한 평균 자원 양을 기준으로 상대적 가중치가 할당됩니다. 다음 지침에 따라 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터에서 제공하는 차트를 다운로드하여 특정 DRG에 대한 상대적 가중치를 찾을 수 있습니다.
- CMS 웹 사이트로 이동합니다.
- '표'의 3 번까지 아래로 스크롤합니다.
- 표 5 (최종 규칙 및 수정 공지, 2020 회계 연도 용)를 다운로드하십시오.
- 정보를 Excel 스프레드 시트로 표시하는 파일 ( ".xlsx"로 끝나는 파일)을 엽니 다.
- "weights"라고 표시된 열은 각 DRG에 대한 상대적 가중치를 보여줍니다.
평균 상대 가중치는 1.0입니다. 상대적 가중치가 1.0 미만인 DRG는 치료에 자원 집약적이며 일반적으로 치료 비용이 저렴합니다. 상대적 가중치가 1.0 이상인 DRG는 일반적으로 치료에 더 많은 자원이 필요하고 치료 비용이 더 많이 듭니다. 상대 체중이 높을수록 해당 DRG로 환자를 치료하는 데 더 많은 자원이 필요합니다. 이것이 장기 이식과 같은 매우 심각한 의학적 상황이 가장 높은 DRG 무게를 갖는 이유입니다.
병원에서 입원 비용을 지불 한 금액을 확인하려면 DRG의 상대 체중에 병원의 기본 지불 요율을 곱해야합니다.
다음은 DRG의 상대 체중이 1.3 일 때 기본 지불 요율이 $ 6,000 인 병원의 예입니다.
$ 6,000 X 1.3 = $ 7,800. 병원은 입원 비용으로 $ 7,800를 받았습니다.
병원의 기본 지불 요율이 작동하는 방식
기본 급여율은 인건비와 비 인건비로 나뉩니다. 임금 지수를 기준으로 각 영역에서 노동 비율이 조정됩니다. 비 인적 부분은 생활비 조정에 따라 알래스카와 하와이에 따라 다릅니다.
의료 자원 비용과 노동력은 국가마다 다르며 심지어 병원마다 다르기 때문에 Medicare는 Medicare를 수락하는 각 병원마다 다른 기본 지불 요율을 할당합니다. 예를 들어, 뉴욕시 맨해튼에있는 병원은 테네시 주 녹스빌에있는 병원보다 인건비, 시설 유지 비용 및 자원 비용이 더 높습니다. 맨해튼 병원은 녹스빌 병원보다 기본 지불 비율이 더 높습니다.
Medicare가 병원의 혼합 요금 결정에 고려하는 다른 요소로는 거주자 및 인턴이있는 교육 병원인지 여부, 시골 지역인지 여부, 빈곤층 및 비보험 인구의 불균형적인 부분을 돌보는 여부 등이 있습니다. 이들 각각은 병원의 기본 지불 비율을 높이는 경향이 있습니다.
메디 케어는 매년 10 월 모든 병원에 새로운 기본 지불 요율을 지정합니다. 이러한 방식으로 메디 케어는 인플레이션과 같은 전국적 추세뿐만 아니라 지역적 추세를 기반으로 특정 병원에 지불하는 금액을 조정할 수 있습니다. 예를 들어 지리적 영역이 더 발전함에 따라 해당 영역 내의 병원은 농촌 지정을 잃을 수 있습니다.
병원에서 돈을 벌거나 잃고 있습니까?
2008 년 MS-DRG 시스템이 구현 된 후 Medicare는 코딩 개선의 결과 (즉, 환자의 의학적 문제의 심각성과 관련이있는 결과가 아니라 병원 기반 지불 비율이 5.4 % 증가했다고 결정했습니다. ). 그래서 Medicare는이를 설명하기 위해 기본 지불 요율을 낮췄습니다. 그러나 병원 그룹은 코딩 개선으로 인한 증가가 실제로 3.5 %에 불과했고 기본 요율이 너무 많이 감소하여 2013 년부터 2028 년까지 411 억 달러의 매출 손실이 발생했다고 주장합니다.
농촌 지역의 병원은 최근 몇 년 동안 농촌 지역의 병원 폐쇄가 점점 더 보편화됨에 따라 점점 더 어려움을 겪고 있습니다. 또한 잘 확립되고 인신 매매가 심한 병원조차도 일부 지역에서 돈을 잃고 있다는 징후도 있지만 이는 부분적으로 같은 지리적 위치에있는 여러 병원에 복제 된 고가 기술의 과잉, 시설 및 인프라 확장에 대한 병원 지출.
그러나 가장 큰 비영리 병원은 2017 년에 210 억 달러의 투자 수입을 올렸으며 재정적으로 어려움을 겪고 있지는 않습니다. 문제는 다른 병원을 수익성있는 영역으로 끌어들이는 동일한 지불 시스템 하에서 일부 병원이 적자로 운영되지 않도록하는 방법입니다. 그러나 이는 DRG 기반 결제 시스템 이상의 복잡한 작업이며 가까운 미래에도 계속해서 도전이 될 것입니다.