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의무 혜택 ( "의무 의료 보험 혜택"및 "의무"라고도 함)은 특정 건강 상태, 특정 유형의 의료 서비스 제공자 및 입양 아동과 같은 일부 부양 가족의 치료를 보장하는 데 필요한 혜택입니다. 많은 의료 혜택이 주법, 연방법 또는 경우에 따라 둘 다에 의해 의무화됩니다. 연방 정부와 주 사이에는 수천 가지 건강 보험 의무가 있습니다.의무 사항이 건강 보험 요건으로 계속 추가되지만 논란의 여지가 있습니다. 환자 옹호자들은 명령이 적절한 건강 보험 보호를 보장하는 데 도움이된다고 주장하는 반면 다른 사람들은 명령이 의료 및 건강 보험 비용을 증가 시킨다고 불평합니다.
의무적 인 건강 보험 혜택 법률
연방 또는 주 수준에서 통과 된 의무적 인 건강 보험법은 일반적으로 다음 세 가지 범주 중 하나에 속합니다.
- 약물 남용 치료, 피임, 체외 수정, 산부인과 서비스, 처방약 및 금연과 같은 다양한 건강 관리 서비스 또는 치료를 건강 플랜이 보장해야하는 요건.
- 건강 보험에는 침술사, 척추 지압사, 조산사, 작업 치료사 및 사회 복지사와 같은 의사 이외의 제공자가 제공하는 치료에 대한 보장이 포함되어야합니다.
- 건강 플랜이 입양 된 자녀, 부양 학생, 손자녀 및 동거인과 같은 부양 가족 및 기타 관련 개인에 적용되는 요건입니다.
의무 혜택 법은 고용주가 제공하는 건강 보험 보장과 개인이 건강 보험 교환 또는 교환없이 구입 한 개인 건강 보험에 가장 자주 적용됩니다. 그러나 Medicare 및 Medicaid / CHIP에 적용되는 의무도 있습니다.
자체 보험 플랜은 주법이 아닌 연방법 (ERISA)에 따라 규제되기 때문에 해당주의 자체 보험 그룹 건강 플랜에는 주 명령이 적용되지 않습니다. 예를 들어 주에서 연방법에 따라 요구되는 여성 피임 보험에 추가로 정관 수술을 보장하는 건강 보험을 요구하는 경우 (몇몇은 있음), 해당 의무는 고용주가 구매하는 개별 시장 계획 및 고용주 후원 계획에 적용됩니다. 보험 회사의 보장. 그러나 이는 고용주가 자체 보험을 제공하는 고용주가 보장하는 플랜에는 적용되지 않습니다. 이는 대부분의 대규모 고용주가하는 일입니다 (일반적으로 보험 회사와 계약하여 혜택을 관리하기 때문에 직원은 그들에 보험 회사 이름). 고용주가 후원하는 건강 보험을 보유한 근로자 중 61 %가 2019 년에자가 보험으로 보장되었습니다. 따라서 고용주가 후원하는 보험을 통해 보험을받는 대다수의 사람들에게는 실제로 주에서 규정 한 혜택이 적용되지 않습니다.
의무 보험 혜택 및 건강 보험 비용
대부분의 사람들은 의무적 인 의료 혜택이 건강 보험료를 인상한다는 데 동의합니다. 의무 혜택과 그 혜택이 어떻게 정의되는지에 따라 월 보험료 증가 비용이 1 % 미만에서 5 % 이상으로 증가 할 수 있습니다.
의무 혜택이 보험료에 어떤 영향을 미칠지 파악하는 것은 매우 복잡합니다. 위임 법률은 주마다 다르며 동일한 위임에도 규칙과 규정이 다를 수 있습니다.
예를 들어, 대부분의 주에서는 카이로 프랙틱 의사에 대한 보장을 의무화하지만 허용되는 방문 횟수는 주마다 다를 수 있습니다. 한 주에서는 카이로 프랙 터 방문 횟수를 매년 4 회로 제한 할 수 있으며, 다른 주에서는 보험사에게 매년 최대 12 회의 카이로 프랙 터 방문을 보장하도록 요구할 수 있습니다. 카이로 프랙 터 서비스는 비용이 많이들 수 있기 때문에 주에서 더 관대 한 혜택을 제공하는 경우 건강 보험료에 미치는 영향이 더 클 수 있습니다.
또 다른 예는 불임 보장으로 연방법에서는 요구되지 않지만 여러 주에서 요구합니다. 이러한 주에서는 불임 치료와 관련하여 보장해야 할 사항이 매우 다양하며 이는 보험료에 대한 영향이 주마다 크게 다르다는 것을 의미합니다.
또한 위임장의 부족은 증가하다 의료 및 건강 보험료 비용. 의학적 문제가있는 사람이 자신의 보험이 적용되지 않아 필요한 의료 서비스를받지 못하는 경우, 그녀는 더 아프고 향후 더 비싼 서비스가 필요할 수 있습니다. 이에 대한 예는 성인 치과 치료가 ACA에 따라 필수 건강 혜택 중 하나가 아니며 Medicaid에서 보장해야하는 성인 치과 치료가 아니라는 사실입니다 (일부 주에서는 Medicaid 프로그램에 치과 보장을 포함하고 다른 주에서는 지불 결과적으로 저렴한 치과 치료에 대한 접근성이 부족하여 심각한 장기 합병증이 발생할 수 있습니다.
연방 의무 의료 혜택
연방법에는 다음과 같은 여러 보험 관련 명령이 포함됩니다.
ACA 필수 건강 혜택 (EHB)
Affordable Care Act는 의무 의료 혜택 측면에서 획기적인 변화였으며, 모든 주에서 모든 새로운 개인 및 소그룹 건강 플랜에 포함되어야하는 필수 의료 혜택 측면에서 보편적 인 층을 만들었습니다. EHB를 포함해야하는 요건은 2014 년 1 월 1 일 이후의 발효 일이있는 모든 개인 및 소그룹 계획에 적용됩니다. EHB 목록에는 다음이 포함됩니다.
- 외래 서비스 (외래 진료)
- 긴급 서비스
- 입원 (입원 진료)
- 출산 및 신생아 관리
- 정신 건강 및 약물 사용 장애 서비스
- 처방약
- 재활 및 재활 서비스 및 장치
- 실험실 서비스
- 예방 치료 및 만성 질환 관리 (플랜 회원이 공제액을 충족했는지 여부에 관계없이 모든 새로운 플랜에서 특정 예방 치료는 무료입니다).
- 구강 및 시력 관리를 포함한 소아 서비스 (성인치과 및 안과 보장은 보장 할 필요가 없습니다., 소아 치과에 대한 의무 측면에서 약간의 유연성이 있습니다).
이러한 일반 EHB 범주의 매개 변수 내에서 각 주가 자체 벤치 마크 계획을 정의하고 보험사는주의 EHB 벤치 마크 계획에 따라 개인 및 소그룹 계획을 모델링합니다. 따라서 모든 새로운 개인 및 소그룹 계획이 모든 것을 포함해야하지만 EHB의 적용 범위에 대한 세부 사항은 주마다 다르며 각 주에서 부과하는 다양한 보장 의무에 따라 달라집니다.
예방 진료 및 입원 서비스를 제외하고 EHB는 아니 대규모 그룹 플랜에 포함되어야합니다 ( "대그룹"은 일반적으로 직원이 50 명 이상인 고용주가 제공하는 플랜을 의미하지만, "소그룹"에는 최대 100 명의 직원이있는 고용주가 포함 된 4 개 주가 있습니다).
그러나 대규모 그룹 계획은 상당히 강력한 경향이 있습니다. 그리고 일부 다른 명령 (예 : 15 명 이상의 직원을 둔 고용주가 제공하는 모든 플랜이 모성 케어를 보장하는 아래에 설명 된 요구 사항)은 대규모 그룹 시장에 적용됩니다.
COBRA 지속 범위
COBRA는 특정 전직 직원 및 그 부양 가족에게 최대 18 ~ 36 개월 동안 보장을 계속할 수있는 권리를 제공하는 연방법입니다. (COBRA는 직원이 20 명 이상인 고용주에게만 적용되지만, 많은 주에서는 직원이 소규모 고용주의 플랜에 대한 액세스 권한을 상실한 후에도 보장을 계속할 수 있도록 허용하는 주 지속 법이 있습니다.)
입양아의 보장
특정 건강 보험은 입양이 최종 여부에 관계없이 자연 아에게 적용되는 것과 동일한 조건 하에서 입양을 위해 가족과 함께 배치 된 아동에게 보장을 제공해야합니다.
정신 건강 혜택
건강 플랜이 정신 건강 서비스를 보장하는 경우 연간 또는 평생 달러 한도는 일반 의료 혜택 한도보다 같거나 높아야합니다. 이것은 정신 건강 평가라고 알려져 있으며 1996 년에 제정 된 연방법에서 비롯된 것입니다.
신생아 및 산모를위한 최소 입원
1996 년 신생아 및 산모 건강 보호법에 따라 건강 보험은 산모 또는 신생아의 출산과 관련된 병원 입원 기간에 대한 혜택을 제한 할 수 없습니다.
유방 절제술 후 재건 수술
건강 보험은 유방 절제술과 관련된 혜택을 받고있는 사람에게 유방 절제술을받은 유방 재건에 대한 보장을 제공해야합니다.
미국 장애인 법 (ADA)
장애인 및 비 장애인은 보험료, 공제액, 보장 한도 및 기존 질병 대기 기간과 관련하여 동일한 혜택을 제공해야합니다.
가족 및 의료 휴가 법 (FMLA)
고용주는 FMLA 휴가 기간 동안 건강 보험을 유지해야합니다.
Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act (USERRA)
직원에게 제복을 입은 서비스로 인해 근무하지 않는 동안 고용주의 건강 보험에 따라 건강 보험을 계속 유지할 수있는 권리를 부여합니다.
임신 차별 법
직원이 15 명 이상인 고용주가 유지 관리하는 건강 보험은 다른 상태와 동일한 수준의 임신 보장을 제공해야합니다. 이것은 1970 년대 후반부터 연방법이되었습니다.하지만 개인 시장에서 건강 보험을 구매하는 사람들의 경우 구매 가능한 대부분의 플랜에는 2014 년까지 출산 수당이 포함되지 않았습니다. 일부 주에서는 개별 시장에 대한 출산 보장을 의무화했습니다. 2014 년 이전에, 그러나 ACA가 출산 보장을 필수 건강 혜택으로 포함하기 전까지는 연방 요구 사항이 없었습니다.
주에서 요구하는 건강 혜택
주마다 의무 혜택의 수와 유형이 크게 다르지만 50 개 주 전체에 걸쳐 지난 30 년 동안 시행 된 약 2,000 개의 혜택 명령이 있습니다.
여러 출처에서 개별 주 명령에 대한 정보를 찾을 수 있습니다.
- 전국 보험위원회 웹 사이트에서 액세스 할 수있는주의 보험 부서
- 국가 입법부 회의 (NCSL)
- Kaiser Family Foundation의 State Health Facts 편집
ACA에 따라 모든주의 모든 새로운 (2014 년부터 유효) 개인 및 소그룹 계획에는 EHB에 대한 보장이 포함되어야하고 적절한 제공자 네트워크가 있어야하며 기존 상태를 다루어야하며 병력에 관계없이 발행되어야합니다.
이는 계획이 준수해야하는 최소 표준이지만 주에서는 ACA의 요구 사항을 넘어 설 수 있습니다. 추가 주별 혜택 의무의 몇 가지 예는 불임 보장, 자폐증 보장, 처방약에 대한 본인 부담금 제한입니다.
그러나 ACA의 요건을 넘어서는 새로운 혜택 의무의 비용을 충당하기 위해 보험사보다는 주를 요구하는 규칙이 있습니다. 이 때문에 일부 주에서는 ACA의 필수 건강 혜택 요건이 적용되지 않는 대규모 그룹 플랜에만 새로운 의무를 적용하기로 선택했습니다.하지만 위에서 설명한대로자가 보험 플랜은 주가 아닌 연방 규정에 따라 규제됩니다. 감독, 따라서 그들은 명시하는 새로운 요구 사항의 적용을받지 않습니다. 대규모 그룹 플랜의 대부분은자가 보험입니다.