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처방약 보장은 포괄적 인 건강 보험 플랜의 중요한 부분입니다. 그러나 약품 가격이 상승함에 따라 많은 보험 회사가 보장 할 것과 보장하지 않을 것에 더 많은 제한을 두었습니다. 즉, 처방약 보장이있는 플랜에 가입 한 미국인조차도 상당한 본인 부담 비용이 발생할 수 있습니다.CDC에 따르면 성인의 48.4 %는 지난 30 일 동안 적어도 하나의 처방약을 사용했으며 24 %는 3 개 이상, 12.6 %는 5 개 이상을 사용했습니다.
1 인당 미국 내 인플레이션 조정 소매 처방약 지출은 57 년 (1960 년) 90 달러에서 2017 년 1,025 달러로 증가했습니다.
의료 개혁
HealthPocket 분석에 따르면 ACA (Affordable Care Act) 이전에는 보험 플랜의 약 20 %가 처방약을 보장하지 않았습니다. ACA는 모든 신규 개인에 대한 처방약 보장을 포함하는 필수 건강 혜택의 표준을 설정했습니다. 그리고 2014 년부터 법이 발효 된 해부 터 소그룹 건강 계획.
최소 51 명 (대부분의 주에서) 또는 101 명의 직원 (일부 주에서)을 포함한 대규모 그룹 플랜은 예방 치료 외에 ACA의 필수 건강 혜택을 보장 할 필요가 없습니다. 그러나 이러한 플랜의 대부분은 처방약 보장을 제공합니다.
보험이 처방전을 보장하는 방법
건강 플랜이 처방약을 보장하는 방식에는 매우 다양하며 규칙은 주마다 다를 수 있습니다. 플랜에서 사용할 수있는 기본적으로 세 가지 일반적인 혜택 설계가 있습니다.
- 코 페이 : 처방약에 대한 코 페이는 처방약에 대해 처음부터 지불하는 정해진 금액입니다. 코 페이는 일반적으로 플랜의 처방집에 따라 계층으로 설정됩니다. 예를 들어, 플랜은 공제액이나 기타 비용 분담없이 Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 약품에 대해 각각 $ 10 / $ 25 / $ 50을 청구 할 수 있습니다.
- 공동 보험 : 공동 보험으로 처방전 비용의 일정 비율을 지불하고 나머지는 보험이 부담합니다. 이것은 일반적으로 80/20 또는 70/30 분할입니다. 즉, 20 % 또는 30 %를 지불하고 나머지는 보험이 부담합니다. 공동 보험이있는 많은 플랜에서는 공제액을 충족 할 때까지 전체 가격을 지불 한 다음 전체 비용의 일정 비율 만 지불해야합니다. 그러나 일부 공동 보험 플랜은 공제액이 충족 될 때까지 백분율 만 요구 한 다음 처방전을 100 % 보장합니다.
- 처방전 공제액 : 처방 공제액은 의료 공제액과는 별개이며 보장이 시작되기 전에 충족되어야합니다. 공제액이 충족되면 일반적으로 약품 단계에 따라 설정된 코 페이가 적용됩니다. 예를 들어, 플랜은 $ 3,500 의료 공제액 외에 $ 500 처방약 공제액을 가질 수 있습니다.
- 통합 공제액 : 통합 공제액에는 의료 및 처방 비용이 모두 포함됩니다. 전체 공제액이 충족되면 처방전 코 페이 또는 공동 보험이 적용됩니다.
- 최대 본인 부담금 : 귀하가 보유한 플랜의 유형과 귀하의주의 규칙에 관계없이 ACA는 해당 연도에 대한 최대 본인 부담금을 시행했습니다. 공제액과 유사하게, 최대 본인 부담액은 의료 플랜과 통합되거나 처방전 혜택과 분리 될 수 있습니다. 이 혜택은 개별 플랜에 따라 다르지만 모든 의료 (처방전 포함)에 대한 ACA 준수 플랜의 2020 년 본인 부담액 한도는 개인의 경우 $ 8,150, 가족의 경우 $ 16,300입니다.
처방집
처방집은 귀하의 건강 플랜이 보장 할 약품 목록입니다. 건강 보험사는 자신의 처방집을 개발하고 필요에 따라 조정할 수 있습니다.
처방집 내에서 의약품은 계층으로 나뉘며 가장 저렴한 의약품은 일반적으로 계층 1에 있고 가장 비싼 의약품은 상위 계층에 있습니다.
최상위 약물은 주사제 및 생물학적 제제를 포함한 특수 약물 인 경향이 있습니다. 이러한 약품의 경우 소비자는 일반적으로 공동 보험료를 지불해야합니다. 일부 주에서는 의약품을 저렴하게 유지하기 위해 가입자에게 특수 의약품 비용을 지불하도록 건강 플랜이 요구할 수있는 금액에 제한이 있습니다.
요구 사항
ACA에 따라 다음 사항을 포함하기 위해 플랜의 처방집이 필요합니다.
- 모든 미국 약전 카테고리 및 클래스에서 하나 이상의 약물
- 주에서 선택한 벤치 마크 플랜과 동일한 수의 각 카테고리 및 클래스 약품
약국 및 치료 (P & T)위원회는 또한 처방집이 포괄적이고 규정을 준수하도록 할 책임이 있습니다.
모든 일반 범주의 약품이 보장되어야하지만 특정 약품이 모든 플랜에서 보장 될 필요는 없습니다.
한 가지 예가 인슐린입니다. 모든 플랜은 속효성 인슐린을 보장해야합니다. 그러나 계획은 Novo Nordisk의 NovoLog (인슐린 아스 파트)와 같은 선호하는 브랜드를 포함 할 수 있지만 Lilly의 Humalog (인슐린 리스프로)는 포함하지 않을 수 있습니다.
귀하의 약품이 보장되지 않고 귀하와 귀하의 의사가 귀하의 건강에 필수적인 약품이라고 생각하는 경우, 이의를 제기 할 수 있습니다.
제한
대부분의 처방집에는 특정 약물을 제한하거나 제한하는 절차가 있습니다. 일반적인 제한 사항은 다음과 같습니다.
- 사전 승인 : 특정 처방전을 작성하기 전에 사전 승인이 필요할 수 있습니다. 즉, 보장이 승인되기 전에 의사가 처방전을 보험에 제출해야합니다.
- 품질 관리 투약 : 귀하의 건강 플랜은 보장을 승인하기 전에 양과 복용량이 FDA의 권장 사항과 일치하는지 확인하기 위해 처방전을 확인할 수 있습니다.
- 단계 요법 : 일부 플랜은 더 비싼 약품의 보장을 승인하기 전에 더 저렴한 약품을 먼저 시도하도록 요구할 수 있습니다.
메디 케어
민간 건강 보험 플랜과 달리 Original Medicare (Medicare 파트 A 및 B)는 처방약을 보장하지 않습니다. Medicare Part D는 2003 년 Medicare 등록자에게 처방전 보장을 제공하기 위해 설립되었으며 개인 처방전 플랜을 구매해야합니다.
Medicare 수혜 자격이되면 일반적으로 65 세 (또는 장애 자격을 충족하는 경우 그 미만)가되면 처방약 보장을받을 수있는 몇 가지 방법이 있습니다. 옵션은 다음과 같습니다.
- Original Medicare와 함께 사용할 수있는 독립형 Medicare Part D 처방약 플랜
- Part D 처방약 보장을 포함하는 Medicare Advantage 플랜 (이 Medicare Advantage 플랜은 MAPD라고 함)
- 고용주 또는 배우자의 고용주로부터 추가 보장
메디 케이드
Medicaid는 저소득층과 상대적으로 자산이 적은 개인 및 가족을위한 의료 지원 비용을 지불하는 연방-주 공동 프로그램입니다. 처방약은 모든 주에서 Medicaid로 보장되며 수혜자는 적은 코 페이를 지불하거나 전혀 지불하지 않습니다.
그러나 Medicaid 및 Medicare에 대해 이중 자격이있는 사람들은 Medicare Part D를 통해 처방약 보장을받습니다 .Medicare는 Medicaid 가입자를위한 처방약 플랜에 대한 보험료와 대부분의 비용 분담금을 지불하는 Extra Help 프로그램을 제공합니다.
다른 옵션
처방약을 보장하지 않는 할머니 또는 할아버지 플랜이 있거나 보험에 가입하지 않은 경우 독립형 처방약 보험 플랜 및 할인 플랜을 이용할 수 있습니다.
이러한 계획은 보험 회사, 약국, 의약품 제조업체 또는 AARP와 같은 옹호 / 회원 조직에서 제공 할 수 있습니다.
독립형 약품 보장
처방약 보험은 독립형 플랜으로 제공됩니다. 의료 보험과 유사하게 작동합니다. 연간 보험료를 내고 약국에서 공동 부담금 또는 공동 보험료를받습니다.
이러한 계획은 종종 대규모 고용주를 통해 제공되거나 직접 보험을 구입할 수 있습니다. 가장 잘 알려진 독립형 플랜 유형은 Medicare 파트 D이지만 개인 플랜이 있습니다. 이런 종류의 계획을 고려하고 있다면 작은 글씨를 매우주의 깊게 읽으면 무엇이 보장되는지 알 수 있습니다.
의약품 할인 플랜
보험은 아니지만 약품 할인 플랜은 본인 부담금과 관련하여 격차를 해소하는 데 도움이 될 수 있기 때문에 이러한 맥락에서 알아 두어야 할 가치가 있습니다.
플랜은 종종 체인 약국 및 의약품 제조업체에서 제공합니다. 할인 플랜에서는 쿠폰 사용과 유사하게 총 비용에서 일정 비율이 제공됩니다. 일반적으로 월별 또는 연간 요금을 지불하고 약사에게 제시 할 카드를받습니다. Refill Wise와 같은 일부 플랜은 무료로 사용할 수 있지만 특정 약국에서만 사용할 수 있습니다.
비싼 처방전이 필요한 경우 제조업체 웹 사이트에서 약품 할인 플랜을 확인하십시오. 일부 쿠폰은 사용 만 가능합니다. 없이 다른 사람들이 공동 부담금 또는 공동 보험 비용을 부담 할 수 있습니다.
할인 플랜이 있어도 고가 약품에 대해 상당한 금액을 지불 할 수 있습니다.
Verywell의 한마디
처방전은 비용이 많이 들고 적절한 보장이 있으면 약품을 감당할 수있는 것과없는 것 사이에 차이를 만들 수 있습니다. 처방전 비용을 지불하는 데 어려움을 겪고있는 경우 처방전 지원 프로그램을 통해 도움을받을 수 있습니다.
특정 처방전이 필요한 이유와 더 저렴한 옵션이 적절한 대체품이 될 수 있는지 여부를 항상 명확하게 확인하십시오. 선택 사항에 대해 의사와상의하십시오.