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사전 승인은 담당 의사가 의료 제공자로부터 승인을 받아야하는 요건입니다. 전에 특정 약물을 처방하거나 특정 수술을 수행합니다. 이 사전 승인 없이는 귀하의 건강 보험 제공자가 귀하의 약이나 수술 비용을 지불하지 않고 대신 청구서를 남길 수 있습니다.건강 보험사가 사전 승인을 요구하는 이유
건강 보험 제공자가 사전 승인을 요구하는 몇 가지 이유가 있습니다. 귀하의 건강 보험 회사는 건강 관리 비용을 확인하는 방법으로 사전 승인 요건을 사용합니다. 다음을 확인하려고합니다.
- 귀하가 요청하는 서비스 또는 약품은 의학적으로 정말로 필요합니다.
- 서비스 또는 약물은 귀하가 다루고있는 의학적 문제에 대한 최신 권장 사항을 따릅니다.
- 이 약물은 귀하의 상태에 가장 경제적 인 치료 옵션입니다. 예를 들어, 약물 C (저렴한)와 약물 E (비싼)는 모두 귀하의 상태를 치료합니다. 의사가 약 E를 처방하는 경우 귀하의 건강 플랜은 약 C가 효과가없는 이유를 알고 싶어 할 수 있습니다. 약물 E가 더 나은 선택이라는 것을 보여줄 수 있다면 사전 승인을받을 수 있습니다. 저렴한 약물 C 대신 약물 E를 선택한 의학적 이유가없는 경우 건강 플랜이 약물 E 승인을 거부 할 수 있습니다.
- 서비스가 복제되지 않습니다. 이것은 여러 전문가가 귀하의 치료에 관여 할 때 우려되는 사항입니다. 예를 들어, 폐 의사가 흉부 CT 스캔을 지시 할 수 있지만, 불과 2 주 전에 암 의사가 지시 한 흉부 CT를 받았다는 사실을 모른 채 이 경우 보험사는 폐 의사가 2 주 전에받은 스캔을 확인하고 추가 스캔이 필요하다고 판단 할 때까지 두 번째 스캔을 사전 승인하지 않습니다.
- 지속적이거나 반복적 인 서비스가 실제로 도움이됩니다. 예를 들어, 3 개월 동안 물리 치료를 받았고 추가로 3 개월 동안 승인을 요청하는 경우 물리 치료가 실제로 도움이됩니까? 느리고 측정 가능한 진전을 이루고 있다면 추가 3 개월이 사전 승인 될 수 있습니다. 당신이 전혀 진전을 보이지 않거나 PT가 실제로 당신을 더 나쁘게 만드는 경우, 당신의 건강 플랜은 의사가 3 개월 동안 더 생각하는 이유를 더 잘 이해하기 위해 의사와 이야기 할 때까지 추가 PT 세션을 승인하지 않을 수 있습니다. PT가 도와 드리겠습니다.
사실상 사전 승인 요건은 의료 서비스를 합리화하는 방법입니다. 귀하의 건강 플랜은 값 비싼 약품 및 서비스에 대한 유료 접근을 배급하여 이러한 약품 또는 서비스를받는 유일한 사람이 해당 약품 또는 서비스가 적합한 사람인지 확인합니다. 이 아이디어는 의료 서비스가 비용 효율적이고 안전하며 필요하며 각 환자에게 적합하도록하는 것입니다.
그러나 사전 승인 요건은 종종 치료 지연으로 이어질 수 있고 환자와 필요한 치료 사이에 장애물이 될 수 있기 때문에 논란의 여지가 있습니다. 특히 광범위한 치료 및 / 또는 고가의 약물이 필요한 지속적이고 복잡한 상태를 가진 환자의 경우 지속적인 사전 승인 요구 사항은 환자의 진행을 방해하고 의사와 직원에게 추가적인 관리 부담을 줄 수 있습니다.
ACA (Obamacare) 및 사전 승인
2010 년에 법으로 서명 된 Affordable Care Act는 대부분 보험사가 비용을 통제하고 환자가 효과적인 치료를받을 수 있도록 사전 승인을 계속 사용할 수 있도록합니다.
그러나 그것은 비 조부 건강 플랜이 산부인과 진료를 받기 위해 사전 승인을 요구하는 것을 금지하고 환자가 자신의 주치의 (소아과 의사 또는 산부인과 포함)를 선택할 수 있도록합니다. 또한 건강 플랜이 네트워크 외부 병원에서 응급 치료에 대해 사전 승인을 요구하는 것을 금지합니다.
ACA는 또한 비 조부 건강 보험 가입자에게 내부 및 외부 이의 제기 절차에 대한 액세스 권한을 부여합니다. 보험사는 긴급하지 않은 사전 승인 요청에 응답하는 데 15 일 (또는 주 재량에 따라 그 미만)이 주어집니다. 보험사가 요청을 거부하는 경우 환자 (일반적으로 의사와 협력)는 이의를 제기 할 수 있으며 보험사는 30 일 이내에 이의 제기를 처리 할 수 있습니다.
또한 많은 주에서 보험사가 사전 승인 검토를 완료해야하는 기간을 제한하는 자체 법률을 시행했습니다. 그리고 일부 주에서는 프로세스를 더 빠르고 효율적으로 만들기 위해 의약품에 대한 전자 사전 승인 요구 사항이 있습니다. 그러나 주 건강 보험 규정은 ERISA에 따라 연방 수준에서 규제되기 때문에자가 보험 고용주가 후원하는 플랜에는 적용되지 않습니다.
또한, 2008 년 정신 건강 평가 및 중독 형평법은 건강 보험이 의료 / 수술 혜택에 대한 요구 사항과 비교하여 정신 건강 관리에 사전 승인 요구 사항을 불균형 적으로 적용하는 것을 금지합니다.