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ㅏ.우측 종양에 대한 템플릿 해부 한계는 요관 (측면), 대동맥의 중간 점 (내측), 장골 혈관의 분기 (하위) 및 신장 문 (상위)으로 구성됩니다.비. 왼쪽 종양에 대한 템플릿 해부 한계는 요관 (측면), 대정맥의 중간 점 (내측), 장골 혈관의 분기 (원위) 및 신문 (상위)으로 구성됩니다.
이론적 해석
고환이 태아의 신장 근처에서 형성되고 발달함에 따라 혈액 공급, 림프 배수 및 고환으로의 신경은 신장 근처에서 시작됩니다. 따라서 고환암은 매우 예측 가능한 확산 패턴을 가지고 있습니다. 고환암으로 인한 전이의 일차 착지 영역은 후 복막의 림프절입니다. 즉, 신장 수준에서 대동맥과 하대 정맥 사이의 영역입니다. 따라서 후 복막 림프절 절제술 (RPLND)은 고환암 남성에게 중요한 수술 옵션입니다.
표시
전통적으로, RPLND는 큰 중간 선 절개 (전체 복부를 따라)를 통해 이루어지며 질병의 희귀 성과 수술의 기술적 문제로 인해 대량의 우수 센터에서만 수행됩니다. 최근에는 최소 침습성 RPLND가 고환암 남성에게 옵션이되어 수술의 회복기를 극적으로 줄이고 화학 요법과 엄격한 AS를 피하는 이점을 제공합니다. RPLND는 임상 1 기 비 세포 종성 생식 세포 종양 (NSGCT)에 대한 치료의 중심이었으며, 병기 질환이 더 우수하고 많은 환자에게 치료 효과를 제공했기 때문입니다. 그러나 70 % 이상의 환자는 RPLND가 필요하지 않으며 수술로 과다 치료를받습니다. RPLND는 시술의 이환율과 과다 치료의 높은 위험으로 인해 많은 의사와 조직에서 선호되지 않았습니다.
최소 침습적 RPLND는 기존의 개복 수술에 비해 절차와 관련된 이환율이 극적으로 감소함에 따라 이익에 대한 위험 비율을 변경하므로 CSI 고환암의 사고 과정을 변경합니다. 또한 화학 요법을 피하기 위해 저 부하 림프절 전이 (임상 II 기)가 의심되는 환자에게 최소 침습적 RPLND를 시행 할 수 있습니다.
림프절 전이가있는 많은 환자, 특히 세미 노마가있는 환자는 화학 요법을 받게됩니다. 일부 환자의 경우 림프절이 줄어들지 만 완전히 사라지지는 않습니다. 다른 환자에서는 수축 된 림프절이 천천히 성장하여 생존 가능한 암이나 기형 종이 후 복막에서 성장할 수 있음을 나타냅니다. 이러한 환자의 경우 화학 요법으로 적절하게 치료되지 않은 암을 제거하기 위해 화학 요법 후 RPLND가 종종 표시됩니다.
최소 침습성 RPLND
최소 침습적 RPLND는 작은 절개와기구를 사용하여 RPLND를 수행합니다. Johns Hopkins는 1992 년부터 100 개 이상의 복강경 RPLND를 수행하는 최소 침습 RPLND 분야의 선구적인 기관 중 하나였습니다. 로봇 기술을 사용하면이 기술을 통해 중요한 혈관 구조를 더 잘 제어하고 더 정밀하게 해부 할 수 있으므로 로봇 지원을 통해 대부분의 최소 침습 RPLND가 수행됩니다. 사정을 조절하는 신경.
대부분의 최소 침습성 RPLND는 임상 1 기 비종 양성 생식 세포 종양이있는 남성에서 수행됩니다. 이 남성들은 눈에 보이는 비대 림프절이 없습니다. 이러한 남성의 경우 일방적 (또는 일방적) 템플릿 해부를 수행 할 수 있습니다. 신체의 림프 배수는 오른쪽에서 왼쪽으로 진행됩니다. 따라서 왼쪽 고환 종양을 가진 남성은 대동맥 위와 주변의 림프 조직을 절개하는 왼쪽 변형 템플릿을받을 수 있습니다. 오른쪽 고환 종양이있는 남성의 경우 대정맥 주변에서 대동맥까지 림프 조직을 제거해야합니다.
임상 II 기 NSGCT 종양이있는 남성의 경우 최소 침습적 RPLND를 수행 할 수 있습니다. 그러나 림프절이 비대해진 환자는 완전한 양측 (양쪽) RPLND를 시행하는 것이 좋습니다.
최소 침습적 RPLND를받는 데는 많은 이론적 및 실제 이점이 있습니다.
- 화학 요법의 회피 : 화학 요법의 장기적인 부작용은 기대 수명이 긴 청년에게 알려지지 않았습니다. 가능한 늦은 부작용은 다음과 같습니다.
- 조기 심혈관 질환.
- 2 차 악성 종양의 증가율 (가장 흔한 백혈병 및 림프종).
- 입원 기간 단축 및 회복 : 대부분의 환자는 수술 다음날 퇴원합니다.
- 화학 요법 후 RPLND의 회피 : 화학 요법 후 RPLND 후 합병증 비율이 더 높고 입원 및 회복 시간도 길어졌습니다.
- 낮은 조루 율 : 일방적 주형 RPLND 후 조루 율은 5 % 이하입니다.
화학 요법 후 RPLND
화학 요법으로 치료받은 일부 남성의 경우 복막 후 림프절이 화학 요법에 반응하지 않거나 수축 기간 후에 천천히 성장합니다. 이 경우 후 복막 종괴는 생존 가능한 종양 (10-15 %) 또는 기형 종 (40-50 %) 일 수 있습니다. 후 복막의 기형 종은 화학 요법에 반응하지 않으며 하대 정맥이나 장과 같은 중요한 구조를 압박 할 때까지 계속해서 성장합니다.이 과정을 기형 종 성장이라고합니다.
화학 요법 후 RPLND는 매우 어려운 수술입니다. 화학 요법은 후 복막의 림프절이 대동맥, 대정맥, 장 및 신장을 포함한 중요한 주변 구조에 융합되도록 할 수 있습니다. 암성 림프절을 안전하게 제거하려면 정밀한 절개와 종종 주요 혈관 또는 장 손상의 위험보다는 인접한 장기를 제거해야합니다. 대부분의 화학 요법 후 RPLND는 팀 접근 방식으로 수행되며 혈관, 일반 및 흉부 외과의는 사례별로 이용할 수 있습니다. 수술은 대부분 복부 전체 길이를 따라 큰 절개를하고 3 ~ 5 일의 입원을 포함합니다. 회복은 100 %를 느끼기까지 2 ~ 4 주 정도 걸릴 수 있습니다. 그러나 화학 요법 후 RPLND는 생명을 구하는 수술이 될 수 있으며 전문가 센터에서 수행하면 탁월한 결과를 얻을 수 있습니다.
RPLND 합병증
1 차 RPLND의 합병증 비율은 화학 요법 후 RPLND의 경우 약 5 % 및 약 15 %입니다. 심각한 합병증은 드물며 (2 % 미만) 다음을 포함합니다.
- Anejaculation.
- 수혈이 필요한 심각한 출혈.
- 림프 누출 (엽상 복수).
Anejaculation
사정을 제어하는 신경 (오르가즘 중 음경에서 체액 배출)은 후 복막에 있습니다. 교감 신경은 정낭, 정관, 전립선 및 방광 목으로 이동하기 전에 대동맥 기저부 (장골 동맥을 형성하기 위해 분기되는 곳)에서 수렴하기 전에 사정을 제어하고 대 혈관에 측면 및 평행하게 움직입니다. 신경 보존 기술을 사용하면 최소 침습 및 개방 1 차 RPLND 모두에 대해 5-10 %의 마취 율이 나타납니다. 암을 제거하기 위해 신경이 항상 아끼지 않을 수 있기 때문에 화학 요법 후 RPLND의 경우 조루 율이 더 높습니다.
심각한 출혈
심각한 출혈은 사례의 2 % 미만에서 발생합니다. 그러나 대동맥 또는 대정맥 출혈은 수혈이 필요할 수 있으며 잠재적으로 생명을 위협 할 수 있습니다. 후 복막 림프절이 대동맥 또는 대정맥에 가깝거나 부착되어있는 경우 혈관의 일부를 외과 적으로 제거하는 것이 더 안전합니다. 종양의 크기와 복구의 복잡성에 따라 혈관 외과의가 수술 팀의 일부가 될 수 있습니다.
림프 누출 (칠성 복수)
후 복막의 림프관이 차단됨에 따라 림프 누출이 거의 발생하지 않습니다. 외과의는 림프 누출을 방지하기 위해 다양한 수술 중 기술을 사용할 것입니다. 또한 림프액은 지방이 많은 음식에 의해 "연료 공급"되므로 영양사는 저지방 식단과 수술 후 몇 주 동안 정상적인 식단을 천천히 재개하는 방법에 대해 알려줍니다.
유미 복수는 거의 항상 몇 주에서 몇 달 내에 해결되지만 치료에 문제가 될 수 있습니다. chylous 복수 치료에는 제한된 식단, 복부 배액 (또는 간헐적 배액) 배치, 림프액 양을 줄이는 약물 또는 중재 적 방사선 절차가 포함됩니다. Johns Hopkins는 림프관 조영술과 경화 요법으로 불응 성 유미 복수를 치료하는 전문 센터입니다. 드물지만 수술은 마지막 수단입니다.