공동 보험에 대해 알아야 할 사항

콘텐츠

• 공동 보험이란 무엇입니까?
• 최대 본인 부담금
• 다음은 공동 보험이 작동하는 방식의 예입니다.
• 건강 보험 공동 보험 계산
• 메디 케어 파트 B 공동 보험 : 최대 본인 부담금 규정에 대한 예외

공동 보험은 환자가 의료비의 일정 비율을 지불하고 보험사가 일정 비율을 지불하는 비용 분담 유형입니다.

공동 보험이란 무엇입니까?

대부분의 건강 보험 정책은 연간 공제액이 충족 된 후 환자가 보장되는 건강 관련 서비스 비용의 일정 비율을 지불하도록 요구합니다. 이것은 공동 보험입니다. 공동 보험은 건강 보험이 승인하는 것의 약 20 %에서 30 %에 이릅니다. 그러면 건강 플랜이 나머지 70 %에서 80 %를 지불합니다. 공동 보험 비율은 일반적으로 공제액에 추가로 적용되며, 보험 회사가 비용을 지불하기 전에 지불해야합니다. 공제액을 전액 지불 한 후에 만 ​​공동 보험료를 지불하여 치료 비용을 건강 플랜과 분담하게됩니다 (특정 예방 치료를 포함하여 공제액없이 전액 보장되는 서비스 또는 다음과 같은 서비스에는 적용되지 않습니다). 공동 보험 대신 많은 플랜에 대한 의사 방문과 같은 코 페이로 보장됩니다.

최대 본인 부담금

공동 보험은 환자의 연간 최대 본인 부담금에 적용됩니다. 연간 본인 부담액 한도는 건강 보험 회사가 연중 환자에게 비용 분담금 (공제액, 공동 부담금 및 공동 보험)을 지불하도록 요구할 수있는 최대 금액입니다.

Affordable Care Act에 따라, 조부 나 할머니가 아닌 모든 플랜은 연방에서 정한 최대 본인 부담 한도 (필수 건강 혜택에 대한 네트워크 내 치료에 적용)에 의해 제한됩니다.하지만 플랜은 종종 본인 부담 한도를 설정합니다. 이는 연방 한도보다 낮습니다 (2020 년 건강 플랜의 경우 한도는 개인의 경우 $ 8,150, 가족의 경우 $ 16,300입니다).

특정 연도에 지불 한 환자의 공제액, 코 페이먼트 및 공동 보험료가 최대 본인 부담금에 합산되면 해당 연도에 대한 환자의 비용 분담 요건이 완료됩니다. 본인 부담금 한도액을 충족 한 후, 건강 플랜은 해당 연도의 나머지 기간 동안 보장되는 네트워크 내 치료의 모든 비용을 부담합니다. 즉, 환자의 공동 보험 비율이 0 %로 떨어집니다.

다음은 공동 보험이 작동하는 방식의 예입니다.

Shawn은 연간 공제액이 $ 1,500이고 공동 부담액이 최대 $ 3,000 인 건강 플랜을 보유하고 있습니다. 2 월에 Shawn은 손에 바늘을 꿰맬 필요가 있으며 정책의 네트워크 협상 요율에 따라 승인 된 금액은 $ 2,400입니다. Shawn은 첫 번째 $ 1,500 (공제액)을 지불 한 다음 나머지 $ 900 청구서의 20 %를 지불해야하며 이는 $ 180이됩니다. 즉, 그는 스티치에 대해 총 $ 1,680를 지불하고 그의 보험 정책은 $ 720를 지불 할 것입니다.

그리고 7 월에 Shawn은 무릎 수술이 필요하게되었고 네트워크 협상 비용은 $ 16,000입니다. Shawn은 이미 1 년 동안 자신의 공제액을 충족 했으므로 공동 보험금 만 지불하면됩니다. $ 16,000의 20 %는 $ 3,200이지만 Shawn은 그의 계획에 연간 최대 $ 3,000의 본인 부담금이 있기 때문에 모든 비용을 지불 할 필요가 없습니다. 그는 이미 스티치에 대해 $ 1,680를 지불 했으므로 무릎 수술에 대해 $ 1,320 만 지불하면됩니다 ($ 3,000와 이미 지불 한 $ 1,680의 차이). 그 후, 그의 보험은 남은 연도 동안 승인 된 청구의 100 %를 커버하기 시작합니다. 그래서 무릎 수술을 위해 Shawn은 $ 1,320를 지불하고 그의 보험은 $ 14,680를 지불합니다.

건강 보험 공동 보험 계산

공제액과 코 페이먼트는 고정 금액입니다. 따라서 빚진 금액을 파악하는 것은 그리 어렵지 않습니다. 처방약에 대해 $ 50의 코 페이먼트는 약품 비용에 관계없이 $ 50입니다 (대부분의 건강 플랜은 약품을 여러 단계로 나누고, 더 높은 비용의 약품은 코 페이가 더 높으며, 가장 비싼 약품은 종종 공동 부담금 대신 공동 보험으로 보장됩니다. ).

그러나 공동 보험은 정해진 금액이 아닌 총 서비스 비용의 비율이기 때문에 건강 보험 공동 보험 금액을 계산하는 것은 조금 더 복잡합니다. 따라서 공동 보험은받은 개별 서비스에 따라 달라집니다. 받는 의료 서비스가 상대적으로 저렴하다면 공동 보험 금액도 상대적으로 적을 것입니다. 그러나받은 의료 서비스가 비싸면 공동 보험도 비싸게됩니다.

그러나 위의 예에서 언급했듯이 플랜의 최대 본인 부담액이 제한 요소입니다. 보험에 공동 보험 20 %가 포함되어 있다고해서 1 년 동안 총 비용의 20 %를 지불한다는 의미는 아닙니다. 지출액이 해당 연도의 최대 본인 부담금에 도달하면 더 이상 지불 할 필요가 없습니다 ( 네트워크에 남아 있고 사전 승인 요구 사항과 같은 사항을 준수하는 한).

메디 케어 파트 B 공동 보험 : 최대 본인 부담금 규정에 대한 예외

Affordable Care Act는 모든 비 조부 건강 플랜에 대해 최대 본인 부담금을 제한하는 규칙을 구현했습니다 (및 후속 규정에 따라 할머니 플랜이 유효하도록 허용했습니다. 할머니 플랜은 본인 부담금 한도에 대한 법률의 제한도 적용되지 않습니다.) ).

그러나 Medicare는 본인 부담금 한도에 대한 ACA의 규정을 따르지 않습니다. 또한 Original Medicare 자체 (Medigap 플랜, 추가 고용주 지원 플랜 또는 Medicaid의 추가 보장 없음)에는 본인 부담금에 대한 한도가 없습니다.

Medicare Part B에는 소액 공제액이 있으며 청구서가받을 수있는 금액에 제한이없는 20 % 공동 보험이 있습니다. 파트 B는 외래 환자 치료를 보장하지만 여기에는 투석과 같은 지속적인 고비용 서비스가 포함됩니다. 대부분의 Medicare 수혜자는 추가 보장 (또는 본인 부담금에 한도가있는 Medicare Advantage)이 있습니다. 그러나 추가 보장없이 공동 보험은 본인 부담금에서 상당한 금액을 추가 할 수 있습니다.

Medicare Part A에는 병원에서 60 일을 보장하는 급여 기간별 공제액이 있지만 환자가 청구서의 일부를 지불하기 시작해야하며 환자의 본인 부담금이 얼마를받을 수 있는지에 대한 상한선이 없습니다 (부수적으로 , Medicare는 환자의 일일 병원 비용을 "공동 보험"이라고하지만 총 청구액의 비율이 아니라 자기 부담금과 같은 고정 금액입니다.) 파트 B의 경우와 마찬가지로, 환자가 Medicare에 추가로 추가 보험을 적용하지 않는 한 장기 입원시 본인 부담금을 관리 할 수 ​​없게 될 수 있습니다.

건강 보험 공동 보험을 계산하는 방법을 알아보십시오.