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염증성 장 질환 (IBD)을 앓고있는 사람들에게 흔한 문제입니다. 위장병 전문의가 약을 처방했지만 보험 회사는이를 보장하지 않습니다. 이를 서비스 거부라고합니다. 서비스 거부에 대해 이의를 제기 할 수 있지만 환자 및 / 또는 의사가 조치를 취해야합니다.이 기사에서는 거부가 발생할 수있는 이유와 의사와 환자가 결정에 이의를 제기하기 위해 할 수있는 조치를 설명합니다.왜 일어나는가
경우에 따라 보험 회사는 크론 병이나 궤양 성 대장염을 치료하기 위해 환자에게 처방되는 특정 약품 비용을 지불하는 것을 거부 할 수 있습니다.
생물학적 제제는 IBD 치료 용으로 승인 된 최신 약물입니다. 생물학적 제제는 살아있는 유기체로 만든 약물이며 다른 종류의 약물보다 비싼 경향이 있습니다. IBD 치료 용으로 승인 된 일부 약품은 여전히 특허로 보장 될 수 있습니다. 즉, 사용 가능한 약품 버전 (발신자)이 하나뿐입니다. 일부 생물학적 약물에 대한 특허가 만료됨에 따라 바이오시 밀러라고하는 다른 버전을 사용할 수있게되었습니다. 그러나 바이오시 밀러는 여전히 시장에 새로 출시되었으며 이와 관련된 비용 절감이있을 수도 있고 없을 수도 있습니다.
보험 회사 (종종 지불 인이라고 함)는 의사가 처방 한 경우에도 의약품 비용을 보장하지 않을 수 있습니다. 보험 회사는 다른 약이나 생물학적 약을 시작하도록 권장하면서 의사에게 돌아올 수 있습니다. 그러나 IBD에 대한 약물이 항상 상호 교환 가능한 것은 아닙니다. 그들은 다른 행동 메커니즘을 가지고 있으며 다른 방식으로 주어집니다. 현재 몇 가지 유형의 생물학적 제제를 사용할 수 있기 때문에 환자와 의사는 이러한 약물과 관련하여 선택할 수 있습니다. 종종 환자와 의사는 환자의 질병뿐만 아니라 생활 방식과 실제로 약물을 투여 할 수있는 능력 (예 : 주입 또는 주사)에 맞는 올바른 생물학적 제제를 찾기 위해 협력합니다.
한 종류의 약품이 보험 회사에서 보장을 거부하는 경우 다른 종류의 약품이 대신 권장 될 수 있습니다. 종종 권장되는 것은 더 저렴한 치료법입니다. 더 비싼 옵션을 시도하기 전에 더 저렴한 옵션을 추천하는 보험 회사의 관행을 "실패 우선"또는 "단계적 치료"라고합니다.
단계 요법
단계 요법은 보험 회사가 다른 (일반적으로 더 비싼) 약물을 사용하기 전에 특정 약물을 시도하도록 권장하는 관행입니다. IBD 공간에서 이것은 생물학적 제제를 사용하기 전에 소분자 약물로 증상을 관리하려는 시도를 의미 할 수 있습니다. 환자는 먼저 작은 분자를“시도”해야하며 보험 회사에서 다른 약을 승인하고 보장하기 전에 기분이 나아지지 않을 것입니다.
환자 옹호 그룹은 IBD 공간에서 단계적 치료를 선호하지 않습니다. 이는 환자 친화적 인 관행으로 간주되지 않기 때문입니다. 어떤 경우에는 환자가 첫 번째 선택이 보장되기 전에 보험 회사가 권장하는 약으로 악화 될 수 있습니다. 이것은 증상이 증가 할뿐만 아니라 잠재적 인 합병증과 그에 따른 비용을 의미 할 수 있습니다. 저널에 게재 된 2017 년 연구 염증성 장 질환 거의 모든 보험 회사가 의약품 승인에 대한 정책을 만들 때 미국 소화기 협회에서 정한 IBD 관리 지침을 따르지 않는 것으로 나타났습니다.
의사가 환자의 단계적 치료에 동의하지 않는 경우 보험 회사에 이의를 제기 할 수 있습니다. 여러 주에서는 항소 과정에서 환자와 의사를 돕는 법을 제정했습니다. 대부분의 경우 이것이 의미하는 바는 보험 회사가 더 짧은 기간 (보통 48 시간 또는 72 시간) 내에 이의 제기를 처리해야한다는 것입니다. 이 법안은 지불 인이 의료 지침을 준수하거나 서비스 거부를 뒤집는 규칙을 설정하도록 요구하지 않습니다.
의사가 할 수있는 일
의사들은 서류 작업에 많은 시간을 소비한다고보고합니다. IBD 환자를 보는 위장병 전문의의 경우 약물에 대한 이의 제기 절차가 서류 작업에 소요되는 시간에 포함될 수 있습니다.
보험 회사에 이의를 제기하기 위해 의사는 서면 요청을 제출해야 할뿐만 아니라 전화를 받아야 할 수도 있습니다. 이를 종종 "피어 투 피어"검토라고합니다. 이것이 의미하는 바는 위장병 전문의가 보험 회사의 의사 (일반적으로 의료 책임자)와 처방 된 약물의 필요성에 대해 논의한다는 것입니다. 의료 책임자는 반드시 위장병이 아닌 전문 분야에 대한 배경 지식을 가지고있을 수 있습니다.
의료 책임자와 특정 치료에 대한 환자의 필요성에 대해 논의하고 필요한 서류를 제출하면 서비스 거부를 뒤집는 데 도움이 될 수 있습니다. 불행히도 이것은 시간이 많이 소요될 수 있으며 의사는 종종이 과정에서 생산성 손실의 부담을 짊어집니다.
환자가 할 수있는 일
환자는 보험 회사의 결정에 대해 항소 할 수도 있습니다. 대부분의 경우 의료 팀이 이의 제기에 대해 작업하는 것이 가장 합리적이며 가장 빠른 응답을 제공합니다. 그러나 환자는 서면 이의 제기를 할 수 있습니다. 이것은 보험 회사가 결정한 서류를 작성하는 것을 의미 할 수 있습니다.
서비스 거부는 종종 환자에게 보내는 서면 서신에 설명됩니다. 이 편지는 또한 항소 절차와 제출해야 할 서류에 대해 설명합니다. 환자는 보험 카드 뒷면에있는 번호로 전화하여 이의 제기 절차에 대해 문의 할 수도 있습니다.
여기에서 모든 의사의 방문 기록을 기록하고 보험 회사에 전화하는 것이 중요합니다. 이 메모는 약이 승인되어야하는 이유에 대해 지불 인과 소통 할 때 매우 유용합니다. 도움이 될 몇 가지 사항에는 이전 약물을 시도한 날짜와 이름과 위장병 전문의가 새로운 약물을 처방 한 이유가 포함됩니다.
경우에 따라 보험 회사는 30 일 (일부 주에서는이 시간이 더 짧을 수 있음)을 승인하거나 거부 할 수 있습니다.
"내부 항소"라고하는이 항소가 실패하면 외부 항소도 제기 할 수 있습니다. 외부 검토는 주 보험위원회 또는 연방 정부의 보건 복지부 (Department of Health and Human Services)에 연락하여 검토를 요청하는 것을 의미합니다. 환자는 외부 검토를 요청하거나 의사 또는 의료 팀의 다른 구성원이 제출할 수도 있습니다. 어떤 경우에는 외부 검토에 대한 수수료 ($ 25 이하)가있을 수 있습니다.
Verywell의 한마디
지불 인의 거부는 종종 의사와 환자 모두에게 실망스러운 경험입니다. 항소 절차가 마련되어 있지만이를 완료하기 위해 종종 시간, 에너지, 때로는 돈이 필요합니다. 이의 제기 절차가 완료 될 때까지 확인하고 필요한 승인을 받기 위해서는 의료 팀의 끈기가 필요합니다. 서비스 거부에 대해 이의를 제기하기로 결정할 때 다른 약물을 "실패"하거나 이의 제기 절차를 완료하는 데 걸리는 시간에 IBD가 악화 될 가능성이 있는지 여부를 포함하여 많은 사항을 고려해야합니다. 프로세스의 모든 단계에 대해 잘 기록하면 환자가 보험 회사와 이야기 할 때 도움이 될 수 있습니다.또한 이의 제기 과정에서 의료 팀 및 보험 회사와의 의사 소통 라인도 중요합니다. 서비스 거부를 뒤집기 위해 서류를 제출하거나 전화로 시간을 보내는 것은 드문 일이 아닙니다. 그러나 가능한 한 빨리 올바른 치료를 시작하기 위해 장기적으로는 효과가있을 수 있습니다.