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잔액 청구는 귀하가 공제액, 공동 보험 또는 공동 부담금을 지불하고 보험 회사가 의료비로 지불해야하는 모든 것을 지불 한 후에 발생합니다. 여전히 빚진 잔액 그 청구서에서 의사 나 병원은 귀하가 그 잔액을 지불하기를 기대하며 귀하에게 잔액이 청구됩니다.잔액 청구는 합법적입니까?
때로는 합법적이며 때로는 그렇지 않습니다. 상황과주의 보험법에 따라 다릅니다.
불법
잔액 청구는 일반적으로불법:
- Medicare에 가입되어 있고 Medicare 지정을 수락하는 의료 서비스 제공자를 이용하고있는 경우
- Medicaid를 가지고 있고 의료 제공자가 Medicaid와 계약을 맺은 경우
- 귀하의 의사 또는 병원이 귀하의 건강 플랜과 계약을 맺고 해당 계약에서 허용하는 것보다 더 많이 청구하는 경우
이러한 각 경우에 의료 제공자와 Medicare, Medicaid 또는 귀하의 보험 회사 간의 계약에는 잔액 청구를 금지하는 조항이 포함됩니다.
예를 들어, 병원이 Medicare 환자를보기 위해 Medicare에 가입 할 때, 귀하의 공제액 및 / 또는 공동 보험금을 포함한 Medicare 협상 요금을 전액 지불하는 데 동의해야합니다. 이것은 ... 불리운다 Medicare 할당 수락.
적법한
잔액 청구는 일반적으로 적법한:
- 의료 서비스 제공자를 이용할 때 하지 않습니다 보험사, Medicare 또는 Medicaid와 관계 또는 계약을 맺은 경우
- 귀하가 귀하의 건강 보험과 계약을 맺은 제공자로부터 해당 서비스를받는 경우에도 귀하의 건강 보험 정책이 적용되지 않는 서비스를받는 경우
첫 번째 경우 (보험사와 관계가없는 제공자)는 컨시어지 의료 관행에서 일반적이며 건강 보험 플랜의 네트워크 외부에서 치료를 찾는 경우에도 마찬가지입니다.
귀하의 플랜은 일부 네트워크 외 비용을 부담 할 수 있지만 네트워크 외 제공자는 보험사의 지불액을 전액 지불로 수락 할 의무가 없습니다. 플랜의 네트워크 외부 코 페이 또는 공제액보다 많은 경우에도 나머지 비용에 대한 청구서를 보낼 수 있습니다.
보장되지 않는 서비스를받는 것은 의학적으로 필요하지 않은 미용 시술에 흔히 발생하는 상황입니다. 이 경우 청구서 전체에 대한 책임이 있습니다.
건강 보험은 각 주에서 규제하기 때문에 주법은 잔액 청구의 합법 여부와시기에 영향을 미칠 수 있습니다. 일부 주에서는 일반적으로 환자에게 잔액 청구서가 발생하지 않았을 합리적인 대안이없는 경우 잔액 청구에 대한 특정 법률이 있습니다.
Commonwealth Fund에는 긴급 상황에서 발생하거나 환자가 네트워크 내 시설에서 네트워크 외부 제공자를 우연히 볼 때 발생하는 "놀라움"잔액 청구에 관한 주법에 대한 세부 정보가 포함 된 광범위한 리소스가 있습니다.
잔액 청구 작동 방식
보험사의 제공자 네트워크에 속하지 않는 의사, 병원 또는 기타 의료 제공자로부터 진료를받는 경우 (또는 Medicare가있는 경우 드물지만 적용되는 Medicare를 옵트 아웃 한 제공자로부터) 일부 경우), 해당 의료 서비스 제공자가 귀하에게 청구하고자하는 금액을 청구 할 수 있습니다.
귀하의 보험 회사는 해당 제공자와 요금을 협상하지 않았기 때문에 귀하의 건강 플랜과의 계약에 구속되지 않습니다.
메디 케어 제한 요금
귀하가 Medicare를 가지고 있고 귀하의 의사가 비 참여 제공자이지만 Medicare를 완전히 탈퇴하지 않은 경우 귀하가받는 서비스에 대해 허용되는 Medicare 금액보다 최대 15 % 더 많은 비용이 청구될 수 있습니다 (일부 주에서는 하한을 부과 함).
이 15 % 한도를 제한 요금이라고하며 경우에 따라 잔액 청구에 대한 제한 역할을합니다. 귀하의 의사가 Medicare를 완전히 탈퇴 한 경우 Medicare에 청구 할 수 없으며 방문 비용 전액을 귀하가 부담해야합니다.
귀하의 건강 보험 회사가 귀하의 네트워크 외부 진료의 일정 비율을 지불하는 데 동의하는 경우 건강 보험은 실제로 청구. 대신, 그것은 그것이 말하는 것의 비율을 지불합니다 청구되어야합니다. 합리적이고 관례적인 금액이라고도합니다.
짐작할 수 있듯이 합리적이고 관례적인 금액은 일반적으로 실제로 청구되는 금액보다 적습니다. 잔액 청구서는 보험사가 합리적이고 관례 적이라고 말하는 것과 의사 또는 병원이 실제로 청구하는 금액 사이의 차이에서 비롯됩니다.
예
네트워크 내 입원의 경우 공동 보험료가 20 %이고 네트워크 외 입원의 경우 공동 보험료가 40 % 인 입원의 예를 살펴 보겠습니다.
이 시나리오에서는 그 사람이 이미 연초에 $ 1,000의 네트워크 내 공제액과 $ 2,000의 네트워크 외 공제액을 충족했다고 가정합니다 (예에서는 공동 보험 만보고 있음).
또한 건강 플랜이 네트워크 내 진료에 대해 최대 $ 6,000의 본인 부담금을 가지고 있지만 네트워크 외 진료에 대한 본인 부담금에는 한도가 없다고 가정합니다.
| 네트워크 내 병원 | 네트워크 외부 병원 | |
| 적용 범위 | 연초에 이미 충족 된 $ 1,000 공제액을 포함하여 최대 본인 부담금 $ 6,000로 20 % 공동 보험 | 최대 본인 부담금이 없지만 이미 충족 된 공제액이있는 40 % 공동 보험) 잔액 청구서 포함 |
| 병원비 | $60,000 | $60,000 |
| 보험사는 할인 된 비율을 협상합니다 | $40,000 | 이 병원은 네트워크에 속하지 않기 때문에 할인이 없습니다. |
| 보험사의 합리적이고 관례적인 요율 | $45,000 | |
| 보험사가 지불 | $ 35,000 (환자가 최대 본인 부담금에 도달 할 때까지 협상 된 요율의 80 %, 보험사가 100 % 지불) | $ 27,000 ($ 45,000 합리적이고 관례적인 요율의 60 %) |
| 공동 보험료를 지불합니다. | $ 5,000 (협상 요율의 20 %, 최대 본인 부담금 $ 6,000에 도달 할 때까지. 이는 연초에 지불 한 $ 1,000 공제액과이 입원으로 인한 $ 5,000를 더한 금액을 기준으로 함) | $ 18,000 ($ 45,000의 40 %) |
| 잔액 청구 금액 | $0 | $ 15,000 (병원의 원래 청구서에서 보험 및 공동 보험금을 뺀 금액) |
| 전액을 지불하면 | $ 5,000 (귀하의 최대 본인 부담금이 충족되었습니다. 연초에 공제액에 대해 이미 $ 1,000를 지불했습니다.) | $ 33,000 (귀하의 공동 보험과 나머지 잔액.) |
잔액 청구는 언제 발생합니까?
미국에서 잔액 청구는 일반적으로 건강 보험 회사의 제공자 네트워크에 속하지 않거나 Medicare 지불을 전액 지불로 받아들이지 않는 의사 나 병원에서 치료를받을 때 발생합니다.
귀하가 Medicare를 가지고 있고 귀하의 의사가 Medicare를 완전히 탈퇴 한 경우 귀하는 전체 청구액을 직접 지불해야합니다.
그러나 의사가 선택을 취소하지 않고 Medicare 할당을 수락하지 않는 경우 (즉, Medicare가 지불하는 금액을 전액으로 수락하지 않음) Medicare의 허용 요금보다 최대 15 % 더 많은 금액이 청구될 수 있습니다. 귀하의 일반 공제액 및 / 또는 공동 보험금에 추가로.
서프라이즈 잔액 청구
네트워크에 속하지 않으려 고 할 때에도 네트워크 외부 제공자로부터 치료를받는 것은 예기치 않게 발생할 수 있습니다. 이는 네트워크 외부 서비스 제공자가 네트워크 내부 시설에서 일할 때 발생할 수 있습니다.
예를 들어 네트워크 내 병원에 가는데 X- 레이를 읽는 방사선 전문의가 네트워크 내 병원에 있지 않습니다. 병원의 청구서는 네트워크 내 요율을 반영하고 잔액 청구의 대상이 아니지만 방사선 전문의는 보험사와 계약을 맺지 않았기 때문에 원하는대로 청구 할 수 있으며 청구서 잔액을 무료로 조정할 수 있습니다.
비슷한 상황이 다음과 같이 발생합니다.
- 마취과 의사
- 병리학 자 (실험실 의사)
- 신생아 전문의 (신생아 의사)
- 집중 치료사 (ICU 환자를 전문으로하는 의사)
- 입원 환자 (입원 환자를 전문으로하는 의사)
- 방사선 전문의 (X- 레이 및 스캔을 해석하는 의사)
- 응급실 의사
- 귀하를 병원으로 데려가는 구급차 서비스, 특히 잔액 청구가 매우 일반적인 항공 구급차 서비스
- 내구성있는 의료 장비 공급 업체 (의료 시술 후 필요한 목발, 보조기, 휠체어 등을 제공하는 회사)
병원에서 자궁 경부 세포 검사 나 생검을 받거나 가정 보건 간호사가 채혈 한 혈액과 같이 다른 사람이 선택한 제공자로부터받은 서비스에 대해서도 발생할 수 있습니다. 의사 나 간호사가 표본을 네트워크 외부 실험실로 보내면 해당 실험실에서 비용을 청구 할 수 있습니다.
이러한 "놀라운"잔액 청구 상황은 네트워크 내 의료 시설을 선택하는 한 모든 치료가 건강 플랜의 네트워크 내 약관에 따라 보장 될 것이라고 종종 믿는 환자에게 특히 화가납니다.
이 상황을 해결하기 위해 여러 주에서 갑작스런 잔액 청구를 제한하는 소비자 보호 규칙을 제정했습니다. 주 규칙은 일반적으로 주에서 규제하는 건강 보험에만 적용된다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 대부분의 대규모 고용주가 사용하는 자체 보험 플랜은 ERISA에 따라 연방법에 의해 규제됩니다.
예를 들면 :
- 애리조나 2017 년 상원 법안 1441을 제정했습니다.이 법안은 2019 년에 시작되었으며 1,000 달러 이상의 놀라운 잔액 청구서 (네트워크 내 시설에서 서비스를 수행 한 네트워크 외부 제공자로부터)를받은 환자가 중재를받을 수 있도록 허용했습니다. 중재 절차는 의료 제공자와 보험 회사 간의 문제를 해결하므로 환자가 잔액 청구서에 대한 책임을 면제합니다.
- 뉴욕 2015 년부터 갑작스런 잔액 청구로부터 환자를 보호했습니다.
- 캘리포니아는 2016 년에 AB72를 제정했습니다. 이는 2017 년 7 월 1 일 이후에 발행되거나 갱신 된 플랜에 적용되며 환자가 네트워크 내 시설에서받은 치료에 대해 네트워크 외 비용을 지불하지 않아도됩니다.
- 플로리다 2016 년에 제정 된 HB221.이 법안은 응급 상황 및 환자가 네트워크 내 시설에서 치료를 받고 나서 다른 옵션없이 시설 내 네트워크 외부 서비스 제공자가 치료를받는 상황에서 환자를 갑작스러운 잔액 청구로부터 보호합니다. .
- Montana 항공 구급차 제공 업체의 잔액 청구로부터 환자를 보호하기 위해 일련의 법안을 제정했습니다.
- 테네시 2018 년에 SB1869를 제정했습니다.이 법안은 시설의 의료 서비스 제공자가 환자의 보험과 네트워크를 벗어난 경우 의료 시설이 환자에게 서면으로 그리고 치료 전에 공개하도록 요구합니다. 그리고 환자의 보험과 네트워크에있는 시설에서 일하는 네트워크 외부 보험사는 환자에게 서비스에 대한 네트워크 내 보험 보장의 부족에 대한 서면 공개를 제공하지 않는 한 환자에게 청구 할 수 없습니다.
- 콜로라도, 텍사스, 네바다, 워싱턴 갑작스런 잔액 청구로부터 환자를 보호하기 위해 2019 년에 법안을 통과 시켰습니다 (일부 경우 기존 법률의 개선 사항이었습니다).
잔액 청구는 일반적으로 메디 케어 할당을 수락하는 네트워크 내 제공자 또는 제공자에게는 발생하지 않습니다. 그 이유는 그들이 당신에게 잔액을 청구하면 보험사 또는 Medicare와의 계약 조건을 위반하기 때문입니다. 계약을 잃고 벌금을 물고 심각한 처벌을받을 수 있으며 경우에 따라 형사 고발을 당할 수도 있습니다.
이에 대한 예외는 네트워크 내 서비스 제공자를 이용하고 있지만 건강 보험이 적용되지 않는 서비스를 받고있는 경우에 발생합니다. 보험사는 보장되지 않는 서비스에 대해 요금을 협상하지 않기 때문에 보험사가 협상 한 할인 혜택을받을 수 없습니다. 제공자는 원하는대로 청구 할 수 있으며 청구서 전체에 대한 책임은 귀하에게 있습니다.
예상치 못한 잔액 청구서를받은 경우
잔액 청구서를받는 것은 특히 예상하지 못한 경우 스트레스가 많은 경험입니다. 귀하는 이미 공제액과 공동 보험료를 지불 한 후 상당한 추가 청구서를받습니다. 다음에 무엇을 하시겠습니까?
첫째, 잔액 청구서가 합법적인지 여부를 알아 내고 싶을 것입니다. 의료 제공자가 귀하의 보험 회사와 네트워크에 속해 있거나 귀하가 Medicare 또는 Medicaid를 가지고 있고 귀하의 제공자가 해당 보장을 수락하는 경우, 잔액 청구서가 실수 (또는 드물게는 명백한 사기) 일 수 있습니다.
잔액 청구서가 잘못되었다고 생각되면 의료 제공자의 청구서에 연락하여 질문하십시오. 필요한 경우주의 보험 부서에 이의를 제기 할 수 있도록 그들이 말하는 내용을 기록해 두십시오.
의료 서비스 제공자의 사무실에서 잔액 청구서가 오류가 아니고 귀하가 실제로 돈을 갚아야한다고 명시한 경우 상황을 고려하십시오. 실수를하여 네트워크 외부 의사를 선택 했습니까? 아니면 네트워크 내 시설에 갔다가 보험사 네트워크에 속하지 않은 제공자로부터 예기치 않게 치료를 받게 되었습니까?
네트워크 내 시설에 갔지만 그곳에서 일하는 네트워크 외부 서비스 제공자로부터 우연히 치료를받은 경우 해당주의 보험 부서에 연락하여 이와 같은 상황에 대한 소비자 보호 조치가 주에 있는지 확인하십시오.
귀하의 주에는 귀하가 치료를 받기 전에 시설 및 / 또는 서비스 제공자가 잠재적 인 네트워크 외부 비용을 귀하에게 통지하도록 요구하는 규칙이있을 수 있습니다.
그렇지 않은 경우 잔액 청구서를 피할 수 없지만 여전히 줄일 수는 있습니다. 마찬가지로, 네트워크 외부 제공자를 선택했다면 잔액 청구서를 지불해야한다는 사실을 피할 수있는 방법이 없습니다.하지만 현재 지불하는 것보다 적게 지불 할 수 있습니다. 청구.
의료 사무실과 협상
합법적 인 잔액 청구서를받은 경우 진료소에 여유를 줄 이도록 요청할 수 있습니다. 그들은 지불 계획에 기꺼이 동의하고 귀하가 계속 지불하는 한 귀하의 청구서를 징수 소에 보내지 않을 수 있습니다.
또는 특정 금액을 선불로 지불하는 데 동의하면 총 청구액을 기꺼이 줄일 수 있습니다. 예의 바르고 예의를 갖추 되, 법안이 당신을 당황하게 만들었다 고 설명하고, 심각한 재정적 어려움을 초래하는 경우에도 설명하십시오.
의사 사무실은 청구서가 수 금물로 보내지는 동안 기다리지 않고 청구 된 금액의 적어도 일부를 받기를 원하므로 빨리 연락할수록 좋습니다.
보험 회사와 협상
보험사와 협상 할 수도 있습니다. 귀하의 보험사가 합리적이고 관례적인 비용으로 이미 네트워크 외부 요율을 지불 한 경우 보험사 이후 정식 항소를 제기하는 데 어려움이있을 것입니다.실제로 귀하의 주장을 부인하지 않았습니다. 그것은 귀하의 청구를 지불했지만 네트워크 외 요금으로 지불했습니다.
대신 재검토를 요청하십시오. 당신은 당신의 보험 회사가 이를 네트워크 외부 진료로 보장하기로 한 결정을 재고대신 네트워크 내 치료로 보장합니다. 네트워크 외부 서비스 제공자를 선택해야하는 설득력있는 의학적 또는 물류적 이유가 있다면이 접근 방식으로 더 많은 행운을 누릴 수 있습니다.
보험 회사에서 부당하게 대우를 받았다고 생각되면 건강 플랜의 내부 불만 해결 절차를 따르십시오.
혜택 핸드북이나 인사 부서에서 보험사의 불만 해결 절차에 대한 정보를 얻을 수 있습니다. 그래도 문제가 해결되지 않으면주의 보험 부서에 불만을 제기 할 수 있습니다. 이지도에서 해당 주를 클릭하여 보험 국의 연락처 정보를 찾으십시오.
귀하의 건강 플랜이자가 자금 지원을받는 경우, 즉 보험 회사가 플랜을 관리 할 수 있지만 고용주가 실제로 의료비를 지불하는 법인 인 경우 귀하의 건강 플랜은 귀하의 주 보험 국 관할권에 속하지 않습니다.
대신 자체 자금 지원 계획은 노동부 (Department of Labor)의 Employee Benefit Services Administration에 의해 규제됩니다. EBSA의 소비자 지원 웹 페이지에서 또는 1-866-444-3272로 EBSA 혜택 고문에게 전화하여 자세한 정보를 얻으십시오.
법적으로 잔액이 청구될 것임을 알고있는 경우
네트워크 외부 제공자 나 Medicare 지정을 수락하지 않는 제공자를 이용할 것임을 미리 알고있는 경우 몇 가지 옵션이 있습니다. 그러나 그들 중 어느 것도 쉽지 않으며 모두 협상이 필요합니다.
제공자의 요금 추정치를 요청하십시오. 다음으로 보험사에이 서비스에 대한 합리적이고 관례적인 요금이 무엇이라고 생각하는지 물어보십시오. 이에 대한 답을 얻는 것은 어려울 수 있지만 끈질 기게 행동하십시오.
제공 업체가 청구 할 금액과 보험 회사가 지불 할 금액을 추정 한 후에는 숫자의 차이와 재정적 위험이 무엇인지 알 수 있습니다. 이 정보로 격차를 좁힐 수 있습니다. 이를 수행하는 방법은 두 가지뿐입니다. 공급자가 더 적게 청구하도록하거나 보험사가 더 많이 지불하도록합니다.
공급자에게 보험 회사의 합리적이고 관례적인 요율을 전액 지불 할 것인지 물어보십시오. 만약 그렇다면, 불균형 청구 조항을 포함하여 서면으로 동의하십시오.
제공 업체가 합리적이고 관례적인 요율을 전액 지불로 받아들이지 않을 경우 보험사에서 일을 시작하십시오. 보험사에이 특정 사례에 대해 합리적이고 관례적인 금액을 늘리도록 요청하십시오.
보험사가 합리적이고 관례적인 청구에 근거한 평균 사례보다 귀하의 사례가 더 복잡하고, 어렵거나, 시간이 많이 걸리는 이유를 지적하여 설득력있는 주장을 제시하십시오.
단일 사례 계약
또 다른 옵션은 보험사에 협상을 요청하는 것입니다.단일 계약 이 특정 서비스에 대해 네트워크 외부 공급자에게 문의하십시오.
단일 사례 계약은 제공자가 현지에서 네트워크 내 제공자가 제공하지 않는 전문 서비스를 제공하는 경우 또는 제공자가 제공하는 서비스를 보험사에 주장 할 수있는 경우 승인 될 가능성이 더 높습니다. 결국 보험 회사의 장기적으로 비용이 적게 듭니다.
때로는 보험사가 일반적으로 네트워크 내 공급자에게 지불하는 금액에 대해 단일 사례 계약에 동의 할 수 있습니다. 때때로 그들은 의사가 이미 네트워크에 속해있는 보험 회사로부터 수락하는 할인율로 단일 사례 계약에 동의 할 것입니다.
또는 때로는 공급자가 청구 한 요금의 일정 비율에 대해 단일 사례 계약에 동의 할 수 있습니다. 계약 내용에 관계없이 잔액 청구 조항이 포함되어 있는지 확인하십시오.
네트워크 내 공동 보험 요율 요청
이러한 옵션이 모두 실패하면 보험사에 네트워크 내 공동 보험 요율을 사용하여 네트워크 외부 치료를 보장하도록 요청할 수 있습니다. 이것이 잔액 청구를 방지하지는 않지만, 네트워크 내 진료에 대한 공동 보험이 네트워크 외 진료보다 낮기 때문에 적어도 보험사는 청구서의 더 높은 비율을 지불하게됩니다.
이 옵션을 추구하는 경우 보험사가이를 네트워크 내로 취급해야하는 이유에 대해 설득력있는 주장을하십시오. 예를 들어, 귀하의 특정 수술 절차에 경험이있는 네트워크 내 외과의가 없거나 네트워크 내 외과의의 합병증 비율이 네트워크 외 외과의의 합병증보다 훨씬 높습니다.
예방
네트워크를 유지하고 귀하의 보험사가 귀하가받는 서비스를 보장하는지 확인하여 잔액 청구를 방지하십시오. X- 레이, MRI, CT 스캔 또는 PET 스캔이있는 경우 두 이미징 시설 모두그리고 방사선 전문의 스캔을 읽을 사람은 네트워크에 있습니다.
수술을 계획 중이라면 마취과 의사가 네트워크에 있는지 물어보십시오. 무릎 수술을 받으려면 목발과 무릎 보호대를 제공하는 공급 업체가 보험 네트워크에 있는지 문의하십시오.