건강 보험 제공자 네트워크 개요

콘텐츠

• 건강 플랜의 네트워크가 중요한 이유
• ACA에 따른 제공자 네트워크 변경

건강 보험 공급자 네트워크는 의료 보험 회사와 계약을 맺고 (HMO, EPO 또는 PPO를 통해) 의료 서비스를 할인 된 가격으로 제공하고 할인 된 가격을 전액 지불로 수락하는 건강 관리 공급자 그룹입니다.

건강 플랜의 네트워크에는 1 차 진료 의사, 전문 의사, 실험실, X- 레이 시설, 가정 건강 관리 회사, 호스피스, 의료 장비 제공 업체, 주입 센터, 척추 지압사, 족부 전문의 및 당일 수술 센터와 같은 의료 제공자가 포함됩니다.

건강 보험 회사는 다음과 같은 두 가지 주요 이유로 귀하가 해당 네트워크의 제공자를 이용하기를 원합니다.

• 이러한 제공자는 건강 플랜의 품질 기준을 충족했습니다.
• 그들은 플랜 네트워크의 일부가 됨으로써 받게 될 환자 양에 대한 거래에서 서비스에 대해 협상 된 할인율을 수락하는 데 동의했습니다.

건강 플랜의 네트워크가 중요한 이유

네트워크 외부 제공자로부터 진료를받을 때보 다 네트워크 내 제공자로부터 진료를받을 때 더 낮은 자기 부담금과 공동 보험료를 지불하고 최대 본인 부담금은 낮은 수준.

실제로 많은 HMO는 정상 참작 상황을 제외하고는 네트워크 외부 서비스 제공자로부터받은 치료 비용도 지불하지 않습니다. 덜 제한적인 PPO는 일반적으로 네트워크 내 제공자에게는 20 % 또는 30 % 공동 보험료를, 네트워크 밖 제공자에게는 50 또는 60 % 공동 보험료를 부과하며, 네트워크 외부로 나갈 때 더 높은 공제액과 최대 본인 부담금을받는 경향이 있습니다. 어떤 경우에는 네트워크 외부 서비스 제공자를 만나도 본인 부담 비용을 전혀 제한하지 않습니다 (ACA는 필수 건강 혜택에 대한 본인 부담 비용을 제한하는 건강 플랜을 요구하지만, 네트워크 외부로 나가면 본인 부담금이 얼마나 높을 수 있는지에 대한 제한이 없습니다.

네트워크 내 서비스 제공자는 귀하의 건강 플랜에 직접 청구하여 서비스 시점에 귀하로부터 본인 부담금 또는 공제 금액 만 징수합니다 (공동 부담금 및 공제 금액과 같은 고정 요율이 아닌 총 금액의 백분율 인 공동 보험의 경우). 일반적으로 공급자에게 먼저 보험에 청구하도록 요청하는 것이 더 좋습니다. 그러면 보험사가 공급자와 협상 한 요금의 백분율에 따라 청구서가 결정됩니다.)

그러나 네트워크 외부 서비스 제공자는 귀하를 위해 보험 청구를 제출하지 않을 수 있습니다. 실제로 많은 사람들은 전체 청구서를 직접 지불 한 다음 보험 회사에서 보상 할 수 있도록 보험 회사에 청구서를 제출해야합니다. 그것은 당신에게 많은 돈을 선불하고 청구에 문제가 있으면 돈을 잃은 사람입니다.

네트워크 내 제공자는 귀하에게 잔액을 청구 할 수 없습니다. 그들은 귀하의 공제액, 자기 부담금 및 / 또는 공동 보험료를 포함한 계약 요율을 전액 지불로 수락해야합니다. 그렇지 않으면 귀하의 건강 보험 회사와의 계약을 위반하게됩니다.

그러나 네트워크 외부 공급자는 귀하의 보험 회사와 계약을 맺지 않았기 때문에 이러한 규칙이 적용되지 않습니다.일부 주에서는 귀하의 건강 보험 회사가 해당 서비스에 대해 합리적이고 관례적인 수수료라고 말한 것과 상관없이 네트워크 외부 서비스 제공자가 귀하에게 선택하는 모든 비용을 청구 할 수 있습니다. 귀하의 보험 회사는 합리적이고 관례적인 수수료의 일정 비율 만 지불하므로 (플랜이 네트워크 외 치료를 모두 보장하지 않는다고 가정), 귀하는 나머지 청구서 전체를 네트워크 외부 제공자. 따라서 일반적으로 네트워크 내 제공자가 최선의 선택입니다.

ACA에 따른 제공자 네트워크 변경

Affordable Care Act에 따르면 의료 보험은 의료 서비스 제공자가 네트워크에 속해 있었을 때와 동일한 비용 분담으로 네트워크 외부 응급 서비스를 보장해야합니다.

그러나 네트워크 외부 응급실에서 건강 플랜의 네트워크 수준 지불을 전액 지불로 수락해야하는 요건은 없습니다. 즉, 병원은 귀하가받은 응급 치료 중 귀하의 건강 플랜의 네트워크 수준 지불로 지불되지 않은 부분에 대해 귀하에게 여전히 청구 할 수 있음을 의미합니다 (건강 플랜이 더 낮게 협상한다고 생각할 때 어떻게 이런 일이 발생할 수 있는지 알 수 있습니다. 네트워크 내 병원 및 네트워크 외부 병원에 부과 된 비용은 낮은 비용이 적절하다고 간주하지 않을 수 있습니다.)

개별 시장 (고용 주나 Medicare 또는 Medicaid와 같은 정부 프로그램에서받는 대신 귀하가 직접 구입하는 건강 보험)에서 공급자 네트워크는 지난 몇 년 동안 축소되었습니다. 그 이유는 다음과 같습니다.

• 건강 보험 회사는 최고의 가치를 제공하는 공급자를 찾는 데 주력해 왔습니다.
• 네트워크가 작을수록 통신 업체는 가격 측면에서 더 많은 협상력을 갖게됩니다.
• 광범위한 네트워크 PPO 플랜은 더 아픈 환자를 유치하는 경향이 있으며 그 결과 청구 비용이 더 높습니다.
• 게이트 키퍼 요구 사항이있는 HMO는 환자가 고비용 전문가에게 직접 가도록 선택할 수있는 PPO와 달리 보험사가 비용을 낮추는 데 도움이됩니다.

개별 시장의 보험 회사는 더 이상 의료 보험을 사용하여 기존 질환이있는 사람들에 대한 보장을 거부 할 수 없습니다. 그리고 그들이 제공해야하는 보장은 ACA의 필수 건강 혜택 요건 덕분에 상당히 균일하고 광범위합니다. 운송 업체는 관리 비용에 지출 할 수있는 프리미엄 달러의 비율도 제한됩니다.

이 모든 것이 그들에게 가격 경쟁을위한 더 적은 옵션을 남겼습니다. 그들이 여전히 가지고있는 한 가지 방법은 더 비싼 광범위한 네트워크 PPO 계획에서 좁은 네트워크 HMO로 전환하는 것입니다. 이는 지난 몇 년 동안 많은 주에서 추세였으며 일부 주에서는 더 이상 개별 시장에서 PPO 계획을 제공하는 주요 운송 업체가 없습니다. 건강한 등록자의 경우 계속 사용하려는 기존 공급자의 광범위한 목록이없는 경향이 있기 때문에 일반적으로 문제가되지 않습니다. 그러나 광범위한 네트워크 PPO는 더 높은 보험료에도 불구하고 병든 가입자에게 어필하는 경향이 있습니다. 더 넓은 범위의 전문가와 의료 시설을 이용할 수 있기 때문입니다. 건강 보험은 더 이상 보험 적용을 거부함으로써 병든 가입자를 차별 할 수 없기 때문에 많은 이동 통신사가 대신 네트워크를 제한하기로 결정했습니다.

일부 주에서는 계층 형 네트워크를 사용할 수 있으며, 캐리어가 선호하는 계층의 공급자를 사용하는 환자에게 더 낮은 비용 분담이 가능합니다.

이 모든 것은 건강 보험 네트워크의 세부 사항을 검토하는 것이 그 어느 때보 다 중요하다는 것을 의미합니다. 가급적이면 보험을 사용하기 전에. 귀하의 플랜이 네트워크 외 치료 (대부분 그렇지 않음)를 보장하는지 여부와 보장 할 경우 비용이 얼마나되는지 이해하십시오. 귀하의 플랜에서 전문의를 만나기 전에 주치의로부터 의뢰를 받아야하는지 여부와 사전 승인이 필요한 서비스가 무엇인지 확인하십시오. 플랜의 네트워크에 대해 더 많이 알수록 결국 중요한 의료 청구를 위해 보장을 사용해야 할 때 스트레스가 줄어 듭니다.