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노출 전 예방 (또는 PrEP)은 HIV 예방 전략으로, 항 레트로 바이러스 약물을 매일 사용하면 HIV 감염 위험을 크게 줄이는 것으로 알려져 있습니다. 증거 기반 접근 방식은 지속적인 콘돔 사용과 성 파트너 수 감소를 포함하는 전반적인 HIV 예방 전략의 중요한 부분으로 간주됩니다. PrEP는 단독으로 사용하기위한 것이 아닙니다.2010 년 이후 일련의 대규모 임상 시험에서 PrEP가 남성과 성관계 (MSM), 이성애 활동을하는 성인 및 주사 약물 사용자 (IDU)를 가진 남성의 HIV 감염 위험을 줄일 수 있음을 보여주었습니다. 증거에 대한 응답으로 미국 질병 통제 및 보호 센터 (CDC)에서 진행중인 임시 지침을 발표했습니다.
PrEP 지원 증거
2010 년에는 iPrEx 연구 2,499 HIV 혈청 음성 MSM에서 PrEP의 사용을 조사했습니다. 대규모 다 국가 시험에서 Truvada (테 노포 비르 + 엠 트리시 타빈)를 매일 경구 사용하면 HIV 전염 위험이 44 % 감소한 것으로 나타났습니다. 혈액에서 Truvada 수치가 검출 된 51 %의 임상 시험 참가자 중, 지시대로 약물을 복용 한 사람들은 감염 위험이 68 % 감소했습니다.
iPrEX 연구에 이어, 감염되지 않은 이성애 남성과 여성에서 PrEP의 효과를 조사하기 위해 여러 임상 시험이 설계되었습니다. 이들 중 첫 번째는 TDF2 연구 보츠와나에서 Truvada를 매일 경구로 사용하면 전염 위험이 62 % 감소한 것으로 나타났습니다.
한편, 파트너 PrEP 연구 케냐와 우간다에서는 한 파트너가 HIV 음성이고 다른 파트너가 HIV 양성인 혈청 형 이성애 커플에서 두 가지 약물 요법 (한 그룹은 트루 바다, 다른 그룹은 테 노포 비르)의 사용을 조사했습니다. 전반적으로 위험은 각각 75 %와 67 % 감소했습니다.
2013 년 6 월 방콕 테 노포 비르 연구 방콕의 약물 치료 클리닉에서 자발적으로 등록한 2,413 IDU에 대한 PrEP의 효능을 조사했습니다. 시험 결과에 따르면 Truvada의 일일 경구 복용량은 연구에 참여한 남성과 여성의 위험을 49 %까지 감소 시켰습니다. 이전 연구와 일치하게, 약물 준수를 유지할 수있는 참가자는 감염 가능성이 74 % 적었습니다.
두 가지 PrEP 시험 실패에서 배운 교훈
이 연구의 성공 가운데 두 차례의 공개 된 시험 실패가있었습니다. 둘 다 HIV 음성 여성에서 PrEP의 효과를 탐구하도록 설계되었으며, 이는 사회적으로 취약한 여성에게 권한을 부여하기위한 접근 방식입니다.
실망스럽게도 둘 다 FEM-PrEP 연구 케냐, 남아프리카 공화국, 탄자니아에서 음성 연구 남아프리카에서 우간다와 짐바브웨는 연구자들이 경구 PrEP 참가자들이 HIV에 대한 어떠한 보호도 경험하지 않았다는 것을 발견했을 때 중단되었습니다. 중간 약물 모니터링 테스트에 따르면 여성의 40 % 미만이 일일 약물 요법을 준수하고 있으며 시험 기간 동안 일관된 테 노포 비르 수준을 유지하는 사람은 훨씬 적습니다 (12 %).
FEM-PrEP 및 VOICE 연구 모두가 강조한 것은 항 레트로 바이러스 치료의 근본적인 과제 중 하나였습니다. 즉, 약물 준수와 원하는 결과를 달성하는 개인의 능력 (이 경우 감염 예방) 간의 타협하지 않는 관계였습니다.
예를 들어, iPrEx 연구에서 연구원들은 50 % 미만의 순응도를 가진 참가자가 감염 될 확률이 84 %임을 발견했습니다. 이는 약을 90 % 이상 복용 한 사람들과는 극명한 대조를 이루며 위험이 32 %로 감소했습니다. 조사자들은 동일한 그룹이 지시 된대로 모든 약을 복용하면 위험이 8 % 이하로 떨어질 것이라고 추정합니다.
에서 수행 된 무작위 분석은 연구 참가자 간의 순응도에 영향을 미칠 가능성이있는 여러 일반적인 경험 및 / 또는 신념을 확인했습니다. 그중 :
- 10 %는 다른 사람들이 HIV에 감염되었다고 생각할 것이라고 두려워했습니다.
- 15 %는 누군가가 약을 복용하지 말라고 들었습니다. 대부분의 경우 가족
- 16 %는 걱정할 것이 너무 많았습니다.
- 17 %는 알약이 너무 크다고 느꼈습니다.
- 28 %는 HIV 위험이 낮다고 느꼈습니다.
- 32 %는 일일 준수가 너무 어렵다고 생각했습니다.
이러한 문제는 순응 상담의 중요성을 강조하고 PrEP에 배치 된 모든 사람에 대한 HIV 상태, 임신 상태, 약물 순응, 부작용 및 위험 행동에 대한 정기적 인 모니터링을 강조하는 역할을합니다.
기타 우려 사항 및 과제
고수 장벽 외에도 일부는 PrEP의 행동 영향에 대해 특히 보호되지 않은 성관계 및 기타 고위험 행동을 더 많이 유발할지 여부에 대해 우려를 표명했습니다. 증거는 이것이 사실이 아님을 크게 시사합니다.
샌프란시스코, 보스턴, 애틀랜타에서 실시 된 24 개월 무작위 시험에서 MSM의 행동 위험은 PrEP 시작 후 감소하거나 변하지 않는 것으로 나타났습니다. 유사한 결과가 가나의 PrEP에 대한 여성의 정성 분석에서 나타났습니다.
한편, 모르는 사이에 HIV에 감염된 사람들의 PrEP 사용으로 인해 약물 내성 HIV의 출현에 대한 우려가 제기되었습니다. 초기 수학적 모델링에 따르면 (사하라 이남 아프리카와 같은) 유병률이 높은 환경에서 10 년 동안 새로 감염된 사람의 약 9 %가 PrEP로 인해 어느 정도 전염 된 약물 내성을 가질 수 있습니다. 최상의 사례 / 최악 사례 시나리오는 최저 2 %에서 최고 40 %까지 다양합니다.
대조적으로, 선진국 환경에서 한 연구 (영국 공동 HIV 코호트의 데이터를 영국 약물 내성 데이터베이스와 연결)는 PrEP가 MSM 간의 내성 HIV 확산에 "미미한 영향"을 미칠 가능성이 있다고 결정했습니다. 많은 선진국의 고위험 그룹.
PrEP 권장 사항
CDC는 MSM, 성적으로 활동적인 이성애 성인 및 IDU에서 PrEP 사용에 대한 임시 지침을 발표했습니다. PrEP를 시작하기 전에 의사는 먼저 다음을 통해 사람의 적격성을 결정합니다.
- HIV 음성 상태를 확인하기 위해 HIV 검사 수행
- 환자에게 급성 혈청 전환의 증상이 있거나 전월 내에 HIV에 노출되었을 가능성이있는 경우 (보호되지 않은 성관계 또는 공유 바늘을 통해) 감염 검사.
- 그 사람이 HIV에 걸릴 위험이 상당히 높고 지속적으로 높은지 평가합니다.
- 분당 60mL 이상의 예상 크레아티닌 청소율이 있는지 확인합니다.
- B 형 간염 (HBV) 및 성병 선별 검사.
또한 의사는 여성이 임신했는지 또는 임신 할 의사가 있는지 평가할 것입니다. Truvada에 노출 된 영아가 피해를 입었다는보고는 없지만 약물의 안전성은 아직 완전히 평가되지 않았습니다. 즉, CDC는 모유 수유중인 여성에게 PrEP를 권장하지 않습니다.
자격이 확인되면 환자는 1 일 1 회 Truvada를 처방 받게됩니다. 그런 다음 위험 감소 상담이 수행됩니다 (보호되지 않은 성관계를 통한 감염을 예방하기 위해 IDU에 대한보다 안전한 성관계 안내 포함).
일반적으로 처방전은 90 일을 넘지 않으며 HIV 검사 결과 환자가 혈청 음성 인 것으로 확인 된 후에 만 갱신 할 수 있습니다.
또한 여성을위한 임신 검사와 함께 정기적 인 성병 검사를 매년 2 회 실시해야합니다. 혈청 크레아티닌 및 크레아티닌 청소율도 모니터링해야하며, 이상적으로는 첫 번째 후속 조치와 그 후 매년 두 번 모니터링해야합니다.