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혜택 설명 (EOB)은 의료 서비스를 받고 보험사에 청구를 제출 한 후 보험 회사에서 귀하에게 보낼 수있는 양식 또는 문서입니다. [Original Medicare에 등록한 경우 대신 Medicare 요약 통지를 받게되며, 이는 EOB와 유사하지만 동일하지는 않습니다. 그러나 Medicare Part D 플랜 또는 Medicare Advantage 보장이있는 경우 EOB를 보냅니다.]상황에 따라 귀하의 보험사는 (네트워크 협상 할인 후) 요금의 일부 또는 전부를 지불하거나 지불하지 않았을 수 있으며, 귀하는 요금의 일부에 대해 청구서를받을 수도 있고받지 못할 수도 있습니다. EOB는이 모든 것을 명확하게 전달해야하지만 때로는 정보가 압도적으로 느껴질 수 있으며 특히 EOB를 많이받는 복잡한 의료 상황을 처리하는 경우 EOB를 보지 않고 서랍에 넣는 것이 좋습니다. .
그러나 귀하의 EOB는 귀하의 의료 청구 내역에 대한 창입니다. 청구서가 제출 된 서비스를 실제로 받았는지, 의사가받은 금액과 청구서 중 귀하의 몫이 정확한지, 그리고 귀하의 진단 및 절차가 올바르게 나열되고 코드화되었는지 신중하게 검토하십시오.
의사 사무실, 병원 및 의료 청구 회사에서 청구 오류가 발생하는 경우가 있습니다. 그러한 실수는 성 가시고 잠재적으로 심각한 장기적인 재정적 결과를 초래할 수 있습니다. EOB는 의료 청구 사기에 대한 단서가 될 수도 있습니다. 귀하의 보험 회사는 귀하가받지 못한 귀하를 대신하여 청구 된 서비스에 대해 지불 할 수 있습니다.
예
이중 청구
Mary J.는 주치의 (PCP)를 방문하여 만성 기침으로 인해 흉부 X- 레이를 촬영했습니다. 그녀의 PCP는 X- 레이를 방사선 전문의에게 보냈습니다. 다음 달 Mary는 방사선 전문의로부터 EOB와 청구서를 받았습니다. 그녀가 EOB를 보았을 때 그녀는 PCP와 방사선 전문의가 보험 회사에 X- 레이를 읽도록 청구했다는 것을 알았습니다. 보험 회사는 진료소 방문 비용을 PCP에게 지불 했음에도 불구하고 PCP의이 청구를 거부했으며 X- 레이를 읽은 비용 만 방사선 전문의에게 지불했습니다.
공동 보험 금액을 잘못 계산
Robert M.은 외래 수술을 받았습니다. 그는 PPO에 있으며 외래 환자 시술에 대해 공동 보험료 20 %를 지불합니다 (우리는 그가 이미 1 년 동안 자신의 공제액을 충족했다고 가정합니다). 수술 후 그는 외과 의사의 청구 회사로부터 $ 1000, 즉 외과 의사의 $ 5000 청구서의 20 %에 대한 청구서를 보냈습니다. 그러나 Robert가 EOB를 받았을 때 그는 외과의가 $ 5000을 청구했지만 Robert의 건강 플랜은이 수술에 대해 $ 3,000의 협상 요율을 가지고 있었고 EOB는 다른 $ 2,000는 외과의의 네트워크 계약의 일부로 상각 될 것이라고 반영했습니다. 로버트의 보험사와 함께.
Robert는 계산을했고 $ 5000의 20 %가 아니라 $ 3000의 20 %를 지불해야한다고 생각했습니다. 그의 건강 보험은 그것이 옳다는 것을 확인했고 Robert는 $ 1000 대신 $ 600를 지불 할 수있었습니다.
환자가 네트워크 내 시설 및 의사를 사용하는 한 공동 보험 금액은 항상 제공자가 처음 청구하는 금액이 아니라 제공자와의 건강 보험 계약에 따라 허용되는 비용을 기준으로 계산됩니다.
잘못된 진단 또는 절차
Betsy D.는 인후염 때문에 PCP를 찾았습니다. EOB를 받았을 때 그녀는 인후 배양 비용을 청구하는 대신 의사 사무실에서 당뇨병 혈액 검사 비용을 잘못 청구했음을 알게되었습니다. 그녀의 의사 청구 회사에서 사용하는 컴퓨터 프로그램은 Betsy가 가지고 있지 않은 당뇨병 진단을 자동으로 내려줍니다.
Betsy는 건강 보험과 의사 사무실에 전화하여 진단 오류를 수정하여 자신의 병력의 모든 부분이 정확하게 기록되도록했습니다. 그녀의 의사는 올바른 코드를 사용하여 청구를 다시 제출했고 보험사는이를 다시 처리했습니다. 인후 배양과 당뇨병 검사는 가격이 매우 다를 수 있기 때문에 Betsy는 공동 보험금을 위해 의사 사무실에 돈을 보내기 전에 두 번째 청구가 처리 될 때까지 기다렸습니다.
보험 사기 및 의료 신원 도용
고혈압을 잘 조절하는 것 외에도 Jerry R.은 건강 상태가 좋으며 플로리다 은퇴자 커뮤니티에서 골프를 즐깁니다. 그는 Original Medicare에 등록되어 있으며 1 년에 2 ~ 3 회 의사를 방문합니다. Jerry는 휠체어, 가정용 병원 침대 및 호흡을 돕는 휴대용 기계를 받았다는 Medicare 요약 통지를 받았습니다.
Jerry는 의사 사무실에 전화하여 의사가 다른 환자에 대해 잘못 청구하지 않았는지 확인했습니다. 의사 사무실의 간호사는 Jerry에게 이것이 Medicare 사기 일 가능성이 가장 높다고 말했고 전화 할 사기 경고 번호를주었습니다. Jerry는 그의 서류를 지역 Medicare 사무실과 공유했습니다.
건강 플랜 전환
Martha S.는 최근에 직장을 바꾸고 건강 보험을 변경해야했습니다. 그녀의 새로운 건강 계획이 발효 된 지 일주일 후, 그녀는 높은 콜레스테롤 수치를 추적하기 위해 의사를 방문했습니다. 사무실 방문과 함께 Martha는 혈액 검사도 받았습니다. 그녀는 자신의 서비스에 대한 의사와 실험실의 청구가 거부되었다는 EOB를 받았을 때 놀랐습니다. Martha는 EOB가 그녀의 새로운 건강 보험에서 나온 것이 아니라는 것을 알게되었습니다.
Martha는 의사 사무실에 전화를 걸어 청구서에서 자신의 정보를 업데이트하지 않았으며 이전 건강 보험에 비용을 청구했음을 확인했습니다. 세부 사항을 정리 한 후 의료 사무실은 Martha의 새 보험사에 청구를 다시 제출할 수있었습니다.
모든 EOB 및 의료 청구서를 살펴보십시오.
먼저, 의사 나 다른 의료 제공자를 방문 할 때마다 EOB를 받아야합니다. 공급자가 귀하를 대신하여 청구를 제출할 때마다 귀하의 보험 회사는 귀하에게 EOB를 보내야합니다. 건강 관련 서비스를받은 후 6 ~ 8 주 이내에 EOB를받지 못하면 건강 플랜에 전화하십시오. [Original Medicare는 해당 3 개월 기간 동안 청구를받은 가입자를 위해 3 개월마다 Medicare 요약 통지를 발송합니다. 개인 보험사의 EOB와 달리 MSN은 모든 청구 후 발송되지 않습니다.]
EOB를받을 때
받은 날짜와 서비스가 정확한지 확인하십시오. 실수를 찾거나 코드가 확실하지 않은 경우 의사 사무실에 전화하여 이해하지 못하는 사항을 설명해달라고 청구서 직원에게 요청하십시오.
청구 사기 또는 의료 신원 도용 가능성에주의하십시오. EOB에 나열된 서비스 또는 장비를받지 못한 경우 건강 플랜에 연락하십시오 (실수와는 반대로 완전한 사기는 드물지만 가끔 발생합니다).
EOB의 하단 또는 뒷면에있는 설명이나 코드 설명을 읽으십시오. 이 설명은 귀하의 건강 플랜이 특정 서비스 또는 시술 비용을 지불하지 않거나 덜 지불하는 이유를 설명합니다. 몇 가지 일반적인 언급은 다음과 같습니다.
- 네트워크 외부 제공자-건강 플랜의 네트워크에 속하지 않은 제공자를 사용했으며 해당 서비스가 보장되지 않거나 더 높은 공제액 및 / 또는 공동 보험이 적용될 수 있습니다.
- 서비스가 보장되는 혜택이 아닙니다. 귀하의 보험은 미용 시술과 같은이 서비스를 보장하지 않습니다.
- 서비스가 의학적으로 필요하지 않음-귀하의 의사가 귀하의 건강 또는 웰빙에 필요한 서비스 또는 절차를 문서화하지 않았습니다.
- 잘못된 코드는 의료 제공자가 진단 또는 절차에서 코딩 오류를 범했음을 나타냅니다.
이러한 이유로 인해 청구가 거부되는 경우 거부가 정당하다고 생각하지 않으면 항소를 제출할 수 있음을 이해하십시오. 귀하의 건강 플랜이 할아버지가 아닌 한, Affordable Care Act는 내부 이의 제기에 대한 귀하의 권리를 보장하며, 이것이 실패 할 경우 외부 이의 제기에 대한 권리를 보장합니다. 그렇다고 항소에서 이길 수 있다는 의미는 아니지만 보험사가 항소를 고려하고 외부 검토도 허용해야 함을 의미합니다.
Verywell의 한마디
의료 청구서를 작성하고 제출하는 과정에는 여러 단계가 있습니다. 그 과정에서 인간과 컴퓨터는 실수를 할 수 있습니다. 청구가 거부 된 경우 주저하지 말고 담당 의사 사무실과 건강 플랜에 모두 전화하십시오.