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Affordable Care Act의 소비자 보호 중 하나는 연간 및 평생 혜택 한도를 금지하는 것입니다. 평생 혜택 한도는 더 이상 허용되지 않습니다. 평생 혜택이 아닌 연간 혜택 한도는 여전히 조부 개인 계획에 적용될 수 있지만 그룹 계획에는 적용되지 않습니다.즉, 소비자는 평생 혜택 상한선이 $ 300,000 인 건강 플랜을 통해 더 이상 암 치료가 필요한 위험에 처하지 않습니다. 또한 만성적이고 복잡한 의학적 상태를 가진 사람들은 총 의료비가 일정 한도에 도달해도 더 이상 계획이 취소 될 위험이 없습니다.
그러나 이해해야 할 몇 가지주의 사항이 있습니다.
필수 건강 혜택
ACA가 작성되었을 때 의원들은 필수적인 것으로 간주되는 10 가지 유형의 치료가 있다고 결정했습니다. 그들은 그것들을 필수 건강 혜택이라고 표시했고, 2014 년 1 월 이후의 발효 일을 가진 모든 개인 및 소그룹 플랜은 그들에 대한 보장을 포함해야합니다 (소아 치과는 필수 건강 혜택 중 하나이지만 소아 치과 보장에 대한 규칙은 다릅니다).
평생 및 연간 혜택 한도에 대한 제한은 필수 건강 혜택에만 적용됩니다. 물론, 일부 범주가 매우 광범위하기 때문에 사실상 모든 의학적으로 필요한 치료가 필수 건강 혜택의 우산에 속합니다 (예를 들어, 외래 치료는 필수 건강 혜택 중 하나이고 입원 치료는 또 다른 혜택입니다).
그러나 예를 들어 성인 치과 서비스는 ACA에 따라 필수 건강 혜택으로 간주되지 않습니다. 성인 치과 보험이 포함 된 건강 보험을 찾는 것은 매우 드물지만 존재합니다. 그러나 이러한 플랜은 필수 건강 혜택 중 하나가 아니기 때문에 성인 치과 서비스에 대한 연간 및 평생 혜택에 한도를 설정할 수 있습니다.
네트워크 문제
ACA의 평생 및 연간 혜택 한도 금지는 네트워크 내 및 네트워크 외 진료 모두에 적용됩니다. 그러나 건강 플랜은 네트워크 외부 진료를 보장 할 필요가 없습니다. 그러나 그렇게 할 경우 연간 또는 평생 혜택에 달러 한도를 부과 할 수 없습니다.
HMO 플랜은 일반적으로 플랜의 서비스 지역 외부에서 발생하는 응급 상황 또는 가장 가까운 응급 시설이 HMO 네트워크의 일부가 아닌 경우를 제외하고 네트워크 내 서비스 제공자로부터받은 치료 만 보장합니다. 그러나 HMO 네트워크 외부에서받은 비 응급 치료의 경우 일반적으로 환자가 전체 청구액을 부담합니다.
PPO 플랜은 일반적으로 네트워크 외부 진료를 보장하지만 환자에 대한 공제액과 최대 본인 부담 한도를 적용합니다. 2020 년 한 개인에 대한 본인 부담금에 대한 ACA의 $ 8,150 한도는 네트워크 내 치료에만 적용됩니다. 네트워크 외부로 나가거나 네트워크가 아닌 서비스 제공자를 실수로 사용하기로 선택한 환자는 훨씬 더 높은 금액을받을 수 있습니다. -본인 부담금. 또한 PPO 플랜이 플랜의 네트워크 외부에서받은 치료에 대해 무제한 본인 부담 노출을 갖는 것이 점점 보편화되고 있습니다.하지만 플랜이 필수 건강 혜택에 대한 네트워크 외부 치료를 보장하는 경우 평생 또는 연간을 부과 할 수 없습니다. 최대 혜택.
혜택 한도와 본인 부담 한도의 차이를 이해하는 것이 중요합니다. 혜택 한도는 보험 회사가 지불 할 최대 금액이며 더 이상 허용되지 않습니다. 본인 부담 한도액은 총 청구 금액에 관계없이 환자가 주어진 연도 동안 지불해야하는 최대 금액입니다. 이것이 2020 년에 필수 건강 혜택에 대한 네트워크 내 치료에 대해 $ 8,150로 제한됩니다 (이 금액은 매년 보건 복지부에서 조정되며 혜택 및 지불 매개 변수 통지에 매년 업데이트 된 금액이 게시 됨). 이것은 네트워크 내 필수 건강 혜택에 대해 허용되는 최대 본인 부담금입니다. 그러나 계획은 본인 부담 한도를 훨씬 낮출 수 있으며 많은 사람들이 그렇게합니다.
여전히 한계가있을 수 있습니다. 그들은 단지 달러에있을 수 없습니다.
ACA의 평생 및 필수 건강 혜택에 대한 연간 혜택 한도 금지는 달러로 표시된 한도에 적용됩니다. 따라서 건강 플랜은 더 이상 $ 3,000,000 평생 혜택 한도 또는 $ 500,000 연간 혜택 한도를 가질 수 없습니다.
그러나 건강 플랜은 여전히 보장 할 치료의 양에 다른 제한을 둘 수 있습니다. 예를 들어, 플랜은 1 년에 20 번의 물리 치료 방문 또는 연간 60 일의 전문 간호를 제공 할 것이라고 명시 할 수 있습니다. 문제의 치료가 필수 건강 혜택 지정 중 하나에 해당하는 경우에도 보험사는 보장을 제한 할 수 있습니다. 그들은 달러로 표시된 한도로 그것을 할 수 없습니다. 따라서 그들은 일년 동안 물리 치료사를 20 번만 방문 할 수 있다고 말할 수 있음에도 불구하고 1 년에 $ 2,000 상당의 물리 치료를받을 수 있다고 말할 수 없습니다.
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