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이성애 남성의 HIV 감염 위험을 줄이기 위해 자발적 의료 남성 포경 수술 (VMMC)을 사용하는 것은 여전히 논쟁의 여지가있는 문제입니다. 포경 수술을받은 남성이 포경 수술을받지 않은 남성보다 이성애를 통한 HIV 감염에 덜 취약하다는 강력한 증거가 있지만,이 관행은 종종 포경 수술을 거부하거나 초기 연구의 타당성에 의문을 제기하는 사람들로부터 가혹한 비판을 불러 일으 킵니다.2005 년부터 2007 년까지 아프리카에서 수행 된 일련의 무작위 대조 시험은 VMMC가 질에서 음경으로의 전염 위험을 51 %에서 60 %까지 줄일 수 있음을 보여주었습니다.
이러한 실험의 결론에 따라 세계 보건기구 (WHO)와 유엔 HIV / AIDS 공동 프로그램 (UNAIDS)은 2007 년에 다음과 같은 권고 사항을 발표했습니다.
"남성 포경 수술은 남성의 이성애 HIV 예방을위한 추가적이고 중요한 전략으로 인식되어야합니다 ... (그러나) 알려진 HIV 예방 방법을 대체해서는 안됩니다."
2011 년까지 130 만 개 이상의 VMMC가 수행되었으며, 주로 성인 유병률이 26 %에 달하는 동부 및 남부 아프리카에서 수행되었습니다.
예방으로서의 할례 : 일방 통행로?
문제의 다른 측면에서, 동일한 연구의 대부분은 남성 할례가 serodiscordant 관계에서 감염되지 않은 여성 파트너에게 동일한 보호 혜택을 제공하지 않는다고 제안합니다. 암컷의 고유 한 생물학적 취약성과 일부 경우 포경 수술 상처가 완전히 치유되기 전의 조기 성관계 재개를 포함하여이 이상 현상에 대한 몇 가지 가능한 원인이 있습니다.
포경 수술이 남성과 성관계 (MSM)를하는 남성의 감염 위험을 감소 시킨다는 증거도 없습니다. 포경 수술이 여성 파트너와 항문 성교를하는 남성에게 보호 혜택을 제공 할 수 있는지 여부는 여전히 결정적이지 않습니다.
더 많은 논쟁을 불러 일으키는 것은 포경 수술이 사하라 사막 이남 아프리카와 같은 일반화되고 유병률이 높은 인구 에서처럼 선진국에서 HIV 전파율에 영향을 미치지 않는 것으로 보인다는 사실입니다.
대량의 증거를 바탕으로 WHO / UNAIDS는 다음과 같은 내용으로 전략적 접근 방식을 구성했습니다.
"가장 큰 잠재적 인 공중 보건 영향은 HIV가 고 열병 (일반 인구의 HIV 유병률이 15 %를 초과 함)이고 이성애 전파를 통해 주로 퍼지고 남성의 상당 비율 (예 : 80 % 이상)이 포경 수술을받지 않는 환경에서 발생합니다. . "
2011 년 UNAIDS는 사하라 사막 이남 아프리카의 성인 유병률이 10 % (말라위)에서 26 % (스와질랜드) 사이라고보고했습니다. 이에 비해 미국의 성인 유병률은 약 0.6 %입니다.
증거의 무게 측정
1989 년과 2005 년 사이에 아프리카의 여러 관찰 연구에서 고위험 인구 내 포경 수술 남성 비율과 HIV 감염률이 낮은 비율 사이의 관계를 지적했습니다. 포경 수술을받은 남성의 감염 확률이 42 % 낮다는 우간다의 대규모 코호트 연구를 포함하여 일부 결과는 설득력이 있었지만 결과에 대해 이의를 제기하거나 저자의 결론에 의문을 제기하는 연구가 거의 많았습니다.
2005 년에 35 개의 관찰 연구를 체계적으로 검토 한 결과 포경 수술 비율이 증가하고 여성에서 남성으로 전염되는 비율이 감소했습니다. 그러나 인구 기반 예방 도구로 포경 수술을 사용하는 것을 보증하기에는 증거가 불충분 한 것으로 간주되었습니다.
2005 년부터 2007 년까지 아프리카 3 개국에서 수행 된 일련의 무작위 대조 시험은 마침내 그 관행을 뒷받침하는 통계적으로 관련된 증거를 제공했습니다.
- 에 케냐, 18 세에서 24 세 사이의 2,784 명의 남성이 일리노이 대학이 주도하는 연구를 위해 모집되었습니다. 이 시험은 포경 수술이 HIV 감염 예방에 53 %의 효능이있는 것으로 나타 났을 때 조기 종료되었습니다.
- 에 남아프리카, 16 세에서 24 세 사이의 남성 3,273 명이 Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS)가 자금을 지원하는 재판에 참여했습니다. 실험은 포경 수술 그룹에서 감염이 60 % 감소한 중간 결과가 나타난 후 17 개월 후에 종료되었습니다.
- 에 우간다, 15 세에서 49 세 사이의 남성 4,996 명이 John Hopkins Bloomberg School of Public Health에서 실시한 시험에 모집되었습니다. 이 시험은 또한 51 %의 효능을 입증 한 후 조기 종료되었습니다.
메타 분석은 아프리카 전염병의 맥락에서 발견 된 결과를 크게 뒷받침했지만, 일부는 콘돔 사용 감소 및 행동 억제를 포함한 구현 문제가 아직 완전히 해결되지 않았는지 의문을 제기했습니다.
전송 감소를위한 가능한 생물학적 메커니즘
최근 몇 년 동안 많은 연구에서 포피 아래의 박테리아 생물 군계가 포경 수술을받지 않은 남성의 전파 위험 증가의 원인이 될 수 있다고 제안했습니다. 연구에 따르면 밀도가 높은 박테리아 개체군은 피부 표면의 소위 랑게르한스 세포를 자신의 면역 방어를위한 "반역자"로 바꿀 수 있습니다.
일반적으로 랑게르한스 세포는 침입 한 미생물을 포획하여 면역 세포 (CD4 세포 포함)로 이동하여 중화를 준비합니다. 그러나 포피 아래에서 발생하는 것처럼 세균 부하가 증가하면 염증 반응이 일어나고 랑게르한스 세포는 단순히 미생물을 제시하는 것이 아니라 실제로 문제를 일으키는 미생물로 세포를 감염시킵니다.
음경을 포경함으로써 포피 아래의 혐기성 박테리아가 번성하지 못하여 염증 반응을 완화합니다. 추가 연구는 효과를 중화시키기위한 살균제 또는 기타 비수술 적 전략의 개발로 이어질 수 있습니다.
아프리카의 프로그램 효과
WHO, UNAIDS 및 남아프리카 역학 모델링 및 분석 센터 (SACEMA)의 수학적 모델링에 따르면 이성애가 전염의 주된 방식 인 높은 유병률 설정에서 새로 남성 5 명당 한 번의 새로운 감염이 방지 될 것입니다. 할례를 받았다. 이론적으로 남성의 90 %가이 집단 내에서 포경 수술을 받으면 여성 감염이 약 35 %에서 40 %까지 감소 할 수 있습니다 (지역 사회 감염률이 낮아짐).
비용 효율성 분석에 따르면 이러한 감염을 방지하면 의료 시스템에 대한 부담을 크게 줄일 수 있습니다. 감염률이 15 % 이상인 남아프리카의 Gauteng 지방에 대한 한 연구에 따르면 남성 포경 수술 1,000 건 (약 $ 50,000)의 비용으로 항 레트로 바이러스 약물만으로 평생 비용을 350 만 달러 이상 절약 할 수 있습니다. 의료 및 / 또는 입원 비용.
그럼에도 불구하고 일부는 계산이 지나치게 낙관적이라고 주장하는 반면, 한 (광범위한 논쟁의) 연구에 따르면 무료 콘돔 프로그램의 구현이 HIV 감염을 예방하는 포경 수술보다 95 배 더 비용 효율적이라고 주장합니다.
2013 년 WHO는 최초의 비수술 적 남성 포경 수술기구 인 Prepex의 사용을 승인했습니다. 유연한 탄성 링은 마취가 필요하지 않으며 포피에 직접 부착되어 혈액 공급을 차단합니다. 약 1 주일 안에 죽은 포피 조직은 열린 상처 나 봉합없이 제거 될 수 있습니다. 이 새로운 기술은 2020 년까지 VMMC의 수를 2,700 만 개까지 늘릴 것으로 기대됩니다.
미국에서 할례를 예방할 수 있습니까?
공중 보건의 관점에서 볼 때, 전 세계 어느 기관도 HIV 예방 옵션으로 보편적 인 남성 포경 수술을 권장 한 적이 없다는 점에 주목하는 것이 중요합니다. 분명히, 아프리카 전염병의 역학과 선진국의 역학에는 중요한 차이점이 있습니다. 특히 미국에서 새로운 감염의 60 % 이상이 MSM에 속하기 때문입니다.
또한 생물학적 및 사회 경제적 요인으로 인해 이미 취약한 여성에 대한 부정적인 영향은 이성애 유병률이 높은 위험에 처한 커뮤니티에서도 대규모 구현의 가능한 이점보다 더 큰 것으로 보입니다. 일부 사람들은 포경 수술에 대한 표적 메시지가 이미 낙인이 많이 발생하고 콘돔 사용이 지속적으로 50 % 미만으로 떨어지는 지역 사회에 불균형 적으로 부정적인 영향을 미칠 것이라고 생각합니다.
그럼에도 불구하고, 많은 연구에 따르면 신생아 포경 수술은 미국 남성의 이성애 감염 HIV에 대한 평생 위험을 20 %까지 줄일 수 있다는 것을 보여주었습니다. 2012 년 미국 소아과 학회는 "신생 남성 포경 수술의 건강상의 이점이 위험을 능가하고 절차의 이점이이 절차를 선택한 가족이이 절차를 이용할 수 있음을 정당화시킨다"는 업데이트 된 정책 성명을 발표했습니다. 나열된 혜택 중에는 요로 감염, 음경 암, HIV를 포함한 특정 성병의 전염 예방이 있습니다.
대부분의 의사와 보건 당국은 선택적인 성인 남성 포경 수술과 관련하여 편견없는 입장을 취하며 HIV의 질 음경 전염 위험을 제거하기보다는 감소 시킨다고 강조합니다. 현재 미국에서는 남성의 전염 위험을 줄이기 위해 자발적인 남성 포경 수술을 사용하는 것에 대한 권장 사항이 없습니다.