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추천은 개별 건강 플랜 회원 (주로 HMO (Health Maintenance Organization) 또는 POS (Point of Service) 플랜을 보유한 가입자)이 전문의를 만나기 전에 선택한 주치의 (PCP)로부터 받아야하는 특별한 종류의 사전 승인입니다. 같은 네트워크 내의 다른 의사.일부 플랜은 의사가 직접 서면으로 의뢰해야하는 반면, 다른 플랜은 주치의의 전화를받습니다.
전문의를 만나는 것과 관련된 모든 것이 정상인지 확인하려면 사전에 조치를 취하고 보험사가 추천을 받았는지 확인해야합니다. 전에 당신은 당신의 전문가와 약속을 잡습니다. 그러면 전문의 방문이 건강 관리 플랜에 포함된다는 사실을 알게 될 것입니다.
일반적으로 필요한 추천 : HMO 및 POS 계획
건강 유지 조직은 개인이 주치의를 선택하도록 요구합니다. 그런 다음 주치의는 향후 해당 개인의 모든 건강 관리를 관리 할 책임이 있습니다. 주치의는 치료 과정, 전문의 방문, 약물 등에 관한 권장 사항을 작성하는 책임이 있습니다. 주치의는 또한 네트워크 내에서 기타 필요한 서비스 또는 전문의 방문에 대한 의뢰를 제공합니다. 이러한 추천을 통해 건강 플랜 네트워크 내의 다른 의사 나 전문의에게 갈 수 있습니다.
주치의의 추천이없는 경우 HMO는 서비스를 전혀 보장하지 않을 것입니다. 그러나 일부 현대 HMO는 이러한 규칙을 완화하여 회원이 주치의의 의뢰없이 플랜의 네트워크 내 전문의를 방문 할 수 있도록합니다. 따라서 계획의 특정 요구 사항을 확인하고 싶을 것입니다. 의뢰가 필요한지 여부에 관계없이 HMO는 일반적으로 가입자에게 응급 상황에서만 보장되는 네트워크 외부 치료와 함께 플랜의 네트워크에있는 제공자로부터 모든 치료를 받도록 요구합니다.
보험사가 비용을 통제하기 위해 노력하면서 HMO는 지난 몇 년 동안 개별 건강 보험 시장에서 훨씬 더 보편화되었습니다. 일부 주에서 건강 보험 거래소는 더 이상 PPO 옵션을 사용할 수 없습니다.
Point of Service 플랜은 전문의를 만나기 위해 PCP의 추천도 필요합니다. 그러나 HMO와 달리 POS (Point of Service 옵션)는 귀하가 PCP로부터 의뢰를받는 한 일반적으로 네트워크 외 진료 비용의 일부를 부담합니다 (HMO의 경우 의뢰는 여전히 플랜의 네트워크에 참여하는 전문가).
추천이 필요하지 않음 : PPO 및 EPO
PPO (선호 공급 업체 조직) 또는 EPO (독점 공급 업체 조직)의 경우 추천이 필요하지 않습니다. PPO는 광범위한 "선호"제공자 네트워크와 계약을 맺은 건강 플랜입니다. 귀하는 네트워크 밖에서도 귀하의 치료 또는 서비스를 선택할 수 있습니다. EPO에는 제공자 네트워크도 있지만 일반적으로 응급 상황이 아닌 한 네트워크 외부 치료를 보장하지 않습니다.
건강 유지 조직과 달리 PPO 또는 EPO에서는 주치의를 선택할 필요가 없으며 네트워크에있는 다른 서비스 제공자를보기 위해 의뢰 할 필요가 없습니다. 이러한 유연성 때문에 PPO 플랜은 다른 유사한 혜택을 제공하는 HMO 플랜보다 비용이 더 많이 드는 경향이 있습니다. 사실, PPO는 여전히 고용주가 후원하는 가장 일반적인 유형의 플랜이지만 보험사가 제공하는 데 더 비싸다는 사실을 알게 되었기 때문에 개인 시장에서 예전만큼 일반적이지 않습니다.
지불
지정된 네트워크 내의 서비스에 대한 보험료는 플랜 유형에 따라 다릅니다.
네트워크 내
HMO, EPO, POS 또는 PPO가 있는지 여부에 관계없이 네트워크 내 서비스에 대해 귀하는 코 페이먼트와 공제액, 그리고 플랜에서 사용하는 경우 공동 보험에 대한 책임이 있습니다. HMO, POS 및 EPO 플랜은 일반적으로 개별 시장에서 구매 한 플랜의 경우가 아니지만 PPO 플랜에 비해 공제액 및 코 페이먼트가 낮은 경향이 있습니다 (즉, 고용주가 후원하는 PPO는 비용이 더 많이 드는 경향이 있습니다. 다른 유형의 고용주가 후원하는 보험보다 공유하지만 자신의 건강 플랜을 구매하는 경우 해당 지역에서 HMO 및 EPO 만 사용할 수 있으며 비용 분담이 상당히 높을 수 있습니다.
네트워크 외부
HMO 및 EPO : 응급 상황이 아닌 한 일반적으로 네트워크 외부 서비스에 대해 보장되지 않습니다.
PPO 및 POS : 일반적으로 네트워크 외 진료에 대한 보장이 있지만, 제공자는 귀하의 보험사와 계약을 체결하지 않았기 때문에 귀하의 보험사가 보장하지 않는 부분에 대해 귀하에게 무료로 잔액을 청구 할 수 있습니다. POS를 사용하는 경우 네트워크 외부 치료에 대한 보험 보장을 받으려면 PCP의 추천이 필요합니다.) 치료를 위해 네트워크 외부로 나가기로 선택하는 경우, 일반적으로 서비스 제공자에게 비용을 지불 한 다음 PPO에서 환급을 받아야합니다. 대부분의 PPO 플랜은 네트워크 외부 진료에 대해 연간 공제액과 최대 본인 부담금이 더 높으며, 일부 PPO 플랜은 네트워크 외부로 이동할 경우 발생하는 본인 부담금에 제한이 없습니다.