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HMO가 무엇이며 어떻게 작동하는지 이해하는 것은 공개 등록 중에 건강 보험을 선택할 때뿐만 아니라 등록 후 HMO를 사용할 때도 중요합니다.HMO 란 무엇입니까?
HMO는 건강 유지 조직, 관리 의료 건강 보험의 일종. 이름에서 알 수 있듯이 HMO의 주요 목표 중 하나는 회원의 건강을 유지하는 것입니다. HMO는 나중에 치료를 시도하는 동안 많은 돈을 사용하는 것보다 질병을 예방하기 위해 미리 적은 금액을 지출 할 것입니다.
이미 만성 질환이있는 경우 HMO는 가능한 한 건강을 유지하기 위해 해당 질환을 관리하려고 노력할 것입니다.
Kaiser Family Foundation의 연간 건강 혜택 설문 조사에 따르면 고용주가 후원하는 의료 혜택을받은 직원의 19 %가 2019 년 기준 HMO 보장을 받았지만 PPO (선호 제공자 조직)가 적용되는 직원의 44 %에 비해; 이것은 더 비싸지 만 더 큰 자유와 유연성을 제공하는 또 다른 유형의 관리 의료 계획입니다.
그러나 개별 시장에서, 즉 고용주 -HMO (및 EPO 또는 독점 제공 업체 조직)를 통해 얻는 대신 사람들이 스스로 구매하는 건강 보험이 더 보편화되어 PPO가 비용을 억제하기 위해 노력합니다. 귀하가 가질 가능성이있는 관리 형 플랜의 유형은 대부분 귀하가 건강 보험을 얻는 방법에 따라 다릅니다.
어떻게 작동합니까?
HMO에 대해 알아야 할 사항을 살펴 보겠습니다.
1. 주치의가 있어야합니다.
주치의 (일반적으로 가정의, 내과 의사 또는 소아과 의사)가 주치의가되어 모든 치료를 조율합니다. HMO에서 주치의와의 관계는 매우 중요합니다. 그 또는 그녀에게 편안함을 느끼거나 전환하십시오. 귀하는 HMO의 네트워크에 속해있는 한 귀하 자신의 주치의를 선택할 권리가 있습니다. 직접 선택하지 않으면 보험사에서 할당 해드립니다.
2. 주치의는 특별한 치료를 위해 귀하를 의뢰해야 할 것입니다.
주치의는 다른 유형의 치료가 필요한지 여부를 결정하고 귀하가이를 받기 위해 의뢰해야합니다. 예를 들면 전문의를 만나거나, 물리 치료를 받거나, 휠체어와 같은 의료 장비를받는 것입니다. 의뢰를 요구하면 귀하가 받고있는 치료, 검사 및 전문 치료가 의학적으로 필요한지 확인합니다. 추천이 없으면 해당 서비스에 대한 권한이 없으며 HMO에서 비용을 지불하지 않습니다.
이 시스템의 이점은 환자가 불필요한 서비스를 덜받는 것입니다. 그러나 단점은 환자가 여러 제공자 (주치의와 전문의)를 만나고 방문 할 때마다 코 페이 또는 기타 비용 분담금을 지불해야한다는 것입니다.
전문의를 만나기 위해 PCP로부터 의뢰를 받아야하는 요건은 HMO의 오랜 기능입니다. 그러나 이것은 정해진 규칙이 아닙니다. 최신 HMO에 항상 이러한 요구 사항이있는 것은 아니며 추천없이 네트워크 내 전문가를 볼 수있는 HMO에 등록되어 있음을 알 수 있습니다. 언제나처럼 작은 글씨를 읽으십시오!
3. 네트워크 내 제공자를 이용해야합니다.
모든 HMO에는 제공자 네트워크에 속한 의료 제공자 목록이 있습니다. 이러한 서비스 제공자는 의사, 전문의, 약국, 병원, 실험실, 엑스레이 시설 및 언어 치료사를 포함한 광범위한 건강 관리 서비스를 제공합니다. 네트워크 밖에서 진료를받는 경우 HMO는 비용을 지불하지 않습니다. 당신은 갇히게 될 것입니다 전체 청구서를 직접 지불.
실수로 네트워크 외부 진료를받는 것은 HMO가있을 때 매우 큰 비용이 드는 실수가 될 수 있습니다. 네트워크 외부 약국에서 처방전을 조제하거나 잘못된 실험실에서 혈액 검사를 받으면 수백 달러 또는 수천 달러에 대한 청구서에 갇힐 수 있습니다.
귀하의 HMO와 네트워크에 속한 제공 업체를 아는 것은 귀하의 책임입니다. 그리고 의사 사무실에서 실험실이 복도 아래에 있기 때문에 해당 실험실이 HMO와 네트워크에 있다고 가정 할 수 없습니다. 확인해야합니다. 때로는 네트워크 외부 서비스 제공자가 예를 들어 보조 외과의 나 마취 전문의와 같이 귀하가 알지 못하는 사이에 귀하를 치료합니다.
어떤 종류의 치료를 계획하고 있다면 귀하의 치료에 참여할 모든 사람이 귀하의 HMO 네트워크에 있는지 확인하기 위해 사전에 많은 질문을하십시오.
네트워크 내 유지 요구 사항에는 세 가지 예외가 있습니다.
- 진정한 비상 사태
- HMO에는 필요한 전문 서비스를 제공하는 네트워크 내 서비스 제공자가 없습니다. 이것은 드뭅니다. 그러나 이런 일이 발생하는 경우 HMO를 통해 네트워크 외부 전문 치료를 미리 준비하여 HMO를 계속 유지하십시오.
- 귀하는 HMO 회원이되었을 때 복잡한 전문 치료 과정을 진행 중이며 귀하의 전문의는 HMO의 일원이 아닙니다. 대부분의 HMO는 사례별로 현재 의사와 치료 과정을 마칠 수 있는지 여부를 결정합니다.
4. HMO에서 비용 분담 요구 사항은 일반적으로 낮지 만 항상 그런 것은 아닙니다.
공제액, 코 페이먼트 및 공동 보험과 같은 비용 분담은 역사적으로 HMO를 통해 최소한으로 유지되었습니다. 일부 고용주가 후원하는 HMO는 공제액이 필요하지 않거나 (또는 최소한의 공제액이 있음) 일부 서비스에 대해 적은 코 페이 만 필요합니다. 낮은 비용 분담과 낮은 보험료로 인해 HMO는 가장 경제적 인 건강 보험 선택 중 하나로 간주됩니다.
그러나 미국 인구의 약 6 %가 2018 년에 보험 혜택을받은 개인 건강 보험 시장에서 HMO는 훨씬 더 높은 공제액과 본인 부담금을받는 경향이 있습니다. 일부 주에서는 개별 시장에서 사용할 수있는 유일한 계획은 HMO이며, 공제액은 수천 달러에 이릅니다. 대부분의 주에서는 네트워크 설계 선택이 더 강력하게 유지되는 고용주 지원 시장에 비해 네트워크 유형 (HMO, PPO, EPO 또는 POS) 측면에서 개별 시장에서 선택할 수있는 옵션이 적습니다.
HMO 대 기타 건강 보험 유형
모든 유형의 관리 의료 건강 보험 (미국의 거의 모든 민간 보험 포함)에는 몇 가지 공통점이 있습니다. 예를 들어, 어떤 관리 의료 건강 플랜도 의학적으로 필요하지 않은 치료에 대해 비용을 지불하지 않으며 모든 관리 의료 계획에는 어떤 치료가 의학적으로 필요하고 어떤 치료가 필요하지 않은지 파악하는 데 도움이되는 메커니즘이 마련되어 있습니다.
PPO, EPO 및 POS 플랜과 같은 관리 형 케어 플랜은 여러 가지면에서 HMO와 다릅니다. 일부는 네트워크 외부 진료 비용을 지불하고 일부는 지불하지 않습니다 (진정한 응급 상황이라면 모두 지불해야합니다). 일부는 비용 분담 요구 사항이 낮고 다른 일부는 공제액이 많고 상당한 공동 보험이 필요합니다. 일부는 주치의가 필요하지만 일부는 그렇지 않습니다.