콘텐츠
- 코 페이의 원리
- 공동 보험의 작동 원리
- 공동 부담금 대 공동 보험의 장단점
- 공제액은 언제 적용됩니까?
- 코 페이와 공동 보험이 함께 사용되는 방법
- 처방약에 대한 코 페이 및 공동 보험
- 귀하가 지불해야하는 빈도를 포함하여 귀하와 귀하의 건강 보험 회사간에 비용 분담액을 분배하는 방법.
- 각각에 노출되는 재정적 위험의 정도.
코 페이의 원리
코 페이 (copay)는 특정 유형의 의료 서비스를 사용할 때마다 지불하는 정해진 금액입니다. 예를 들어, 주치의에게 진료를 받으려면 $ 40의 자기 부담금이 있고 처방전을 조제하려면 $ 20의 자기 부담금이있을 수 있습니다. 네트워크에 남아 있고 플랜이 가지고있는 사전 승인 요건을 충족하는 한, 귀하는 코 페이 금액을 지불하고 건강 보험 회사가 나머지 청구서를 지불하면 끝입니다. 해당 특정 서비스에 대한 귀하의 자기 부담금은 의사가 청구하는 금액이나 처방약 비용에 관계없이 변경되지 않습니다 (비싼 약품이 더 높은 자기 부담금 단계에 속하는 경향이 있고 가장 비싼 약품이 대신 공동 보험이있는 경우가 많지만, 저희는이를 대신합니다.) 잠시 후에 논의하겠습니다).
개인 및 / 또는 가족별로 보험 연도별로 지불해야하는 특정 금액 인 공제액과 달리 귀하는 해당 유형의 의료 서비스를 사용할 때마다 코 페이를 지불합니다.
예
진료실 방문에 대해 $ 40의 자기 부담금이 있고 발목 염좌로 의사를 세 번 만나는 경우, 총 $ 120에 대해 매번 방문 할 때마다 $ 40를 지불해야합니다.
공동 보험의 작동 원리
공동 보험을 사용하면 일반적으로 공제액을 충족 한 후 의료 서비스 비용의 일정 비율을 지불하고 해당 연도 동안 플랜의 최대 본인 부담액을 충족 할 때까지 공동 보험료 만 계속 지불하면됩니다. 나머지 비용은 건강 보험 회사에서 부담합니다. 예를 들어, 입원에 대해 20 %의 공동 보험이있는 경우 입원 비용의 20 %를 지불하고 건강 보험사가 나머지 80 %를 지불 함을 의미합니다.
건강 보험 회사는 네트워크 내 공급자로부터 할인 요금을 협상하기 때문에 공동 보험금을 지불합니다. 할인 된 요금으로. 예를 들어 MRI가 필요한 경우 MRI 시설의 표준 요율이 $ 600 일 수 있습니다. 그러나 귀하의 건강 보험 회사가 $ 300의 할인 요율을 협상했기 때문에 공동 보험 비용은 $ 300 할인율의 20 % 또는 $ 60입니다.
할인 된 요율이 아닌 전체 요율로 공동 보험을 청구하는 것은 지불해야하는 것보다 더 많은 비용이 드는 잠재적 인 청구 오류입니다. 귀하의 플랜이 공동 보험을 사용하는 경우, 적용 가능한 조정에 대해 청구서가 먼저 건강 보험사에 전송 된 다음 귀하의 부분이 귀하에게 청구되는지 확인하고 싶을 것입니다 (당시 비율을 선불로 지불하는 대신) 서비스).
귀하의 건강 플랜 공동 보험 지불액을 계산하는 방법공동 부담금 대 공동 보험의 장단점
코 페이의 장점은 서비스 비용이 얼마나 드는지에 대해 놀랄 일이 없다는 것입니다. 의사를 만나는 데 필요한 코 페이가 $ 40 인 경우 예약을하기 전에 지불해야 할 금액을 정확히 알고 있습니다. 반면에, 서비스 비용이 실제로 자기 부담금보다 적은 경우, 귀하는 여전히 전체 자기 부담금을 지불해야합니다 (때때로 일반 처방약의 경우가 될 수 있습니다. 소매 비용이 너무 낮아 1 단계에 대한 건강 플랜의 자기 부담금이있을 수 있습니다. 약품은 약품의 소매 가격보다 높을 수 있습니다). 의사의 진찰을 자주 받거나 많은 처방약을 조제한다면 코 페이먼트가 빠르게 합산 될 수 있습니다.
공동 보험은 서비스가 수행 될 때까지 지불해야 할 금액을 정확히 알 수 없기 때문에 더 위험합니다.
예를 들어, 다가오는 수술에 대해 $ 6,000의 추정치를받을 수 있습니다. 공동 보험이 20 %이므로 비용 분담액은 $ 1,200이어야합니다. 하지만 외과의가 수술 중에 예상치 못한 문제가 발생하여 그 문제도 해결해야한다면 어떻게해야할까요? 귀하의 수술 비용은 원래의 $ 6,000 추정치가 아닌 $ 10,000까지 나올 수 있습니다. 공동 보험료가 비용의 20 %이기 때문에 이제 계획했던 $ 1,200이 아닌 $ 2,000을 빚지고 있습니다 (건강 플랜의 최대 본인 부담액은 해당 연도에 지불해야하는 금액을 제한하므로 이는 무한한 위험).
네트워크 협상 요율의 세부 사항은 종종 독점적이기 때문에 계획된 절차의 비용을 정확하게 추정하는 것도 어려울 수 있습니다. 그렇지 않은 경우에도 병원이나 외과의가 절차가 완료되기 전에 정확한 추정치를 제공하는 것이 어렵거나 불가능할 수 있으며 무엇을해야하는지 정확히 알고 있습니다.
보험 회사는 공동 부담금을 지불 할 때보 다 공동 보험 계약에 따라 고가의 진료 비용을 더 많이 부담해야한다는 것을 알고 있기 때문에 공동 보험을 좋아합니다. 비용의 일부가 청구서의 20 % 또는 30 %에 불과하더라도 많은 비용이들 수 있으므로 비용이 많이 드는 테스트 또는 절차가 정말로 필요한지 확인하도록 동기를 부여하기를 바랍니다.
공제액은 언제 적용됩니까?
대부분의 건강 보험 플랜에는 충족해야하는 공제액이 있습니다. 전에 공동 보험 분할이 시작됩니다. 즉, 공제액에 도달 할 때까지 치료에 대해 플랜의 협상 비용의 100 %를 지불하게됩니다. 그때 공동 보험 분할은 해당 연도의 최대 본인 부담금을 충족 할 때까지 적용됩니다.
예
귀하의 플랜에 공제액이 $ 1,000이고 공동 보험료가 80/20 인 경우, 공제액에 적용되는 서비스 (일반적으로 코 페이가 적용되는 서비스는 포함되지 않음)에 대해 처음 $ 1,000를 지불 한 후 다음을 시작합니다. 이후 비용의 20 %를 보험 회사가 80 % 지불합니다. 본인 부담금 한도액에 도달 할 때까지 계속됩니다. 그럴 경우 보험 회사는 남은 연도 동안 보장 된 비용의 100 %를 지불하기 시작합니다.
코 페이는 일반적으로 공제액과 별도의 서비스에 적용되는 경향이 있기 때문에 아직 공제액을 충족하지 않았더라도 처음부터 바로 적용됩니다. 귀하의 플랜에는 입원 환자 진료에 적용되는 공제액 및 공동 보험이있을 수 있지만 진료소 방문 및 처방전에 적용되는 코 페이가 있습니다.
그러나 먼저 공제액을 충족해야하고 특정 서비스에 대한 코 페이를 받기 시작하도록 설계된 몇 가지 플랜이 있습니다. 따라서 귀하의 플랜은 귀하의 공제액에 모든 비용 (예방 치료 제외, 플랜이 Affordable Care Act를 준수한다고 가정)을 적용하고 공제액을 충족 할 때까지 전액을 지불하도록 할 수 있습니다. 이 시점에서 플랜은 사무실 방문에 대해 $ 30의 자기 부담금을 갖기 시작할 수 있습니다. 이와 같은 플랜을 사용하면 공제액을 충족하기 전에 사무실 방문에 대해 전액을 지불하고 (그리고 지불 한 금액은 공제액에 합산됩니다), 그런 다음에는 사무실 방문에 대해 $ 30 만 지불하면됩니다. 귀하의 보험 회사가 해당 방문에 대한 나머지 비용을 지불합니다.
또한 건강 플랜이 처방약에 적용되는 별도의 공제액을 부과하는 것은 다소 일반적입니다. 귀하의 플랜에 처방약 공제액이있는 경우, 귀하는 약품 플랜 공제액을 충족 할 때까지 특정 처방약에 대해 귀하의 건강 플랜이 협상 한 요금 전액을 지불해야합니다. 그 후, 플랜의 코 페이 또는 공동 보험 구조가 시작되고 보험사는 처방약을 조제 할 때 비용의 일부를 지불합니다.
한 건강 플랜에서 다른 플랜으로 많은 차이가 있으므로 귀하의 디덕터블이 어떻게 작동하는지 이해하려면 플랜의 작은 글씨를 읽으십시오. 얼마입니까? 그것에 포함되는 것은 무엇입니까? 공제액을 충족하기 전에 특정 서비스에 대한 코 페이를 받습니까? 귀하의 플랜이 공제액을 충족 한 후 코 페이를 제공하기 시작합니까? 보험을 사용하기 전에 이해하고 싶은 모든 질문입니다.
코 페이와 공동 보험이 함께 사용되는 방법
복잡한 의료 서비스의 여러 부분에 대해 공동 부담금과 공동 부담금을 동시에 지불하게 될 수도 있습니다. 이것이 작동하는 방법은 다음과 같습니다. 병원에있는 동안 의사 방문에 대해 $ 50의 공동 부담금과 입원에 대해 30 %의 공동 부담금이 있다고 가정 해 보겠습니다. 의사가 병원에 네 번 방문하면 각 방문에 대해 $ 50의 코 페이를 지불해야하며 총 코 페이 요금은 $ 200입니다. 또한 병원 청구액 중 본인 부담액의 30 %를 병원에 지불해야합니다. 동일한 입원에 대해 공동 부담금과 공동 보험금을 모두 지불하라는 요청을받은 것처럼 보일 수 있습니다. 그러나 귀하는 실제로 의사 서비스에 대한 코 페이와 병원 서비스에 대한 공동 보험료를 지불하고 있으며 별도로 청구됩니다.
마찬가지로, 진료 방문 코 페이가있는 경우 일반적으로 진료 방문 자체에만 적용됩니다. 의사가 방문 중에 채혈하여 실험실로 보내면 의사를 만나기 위해 지불 한 코 페이와 별도로 실험실 작업에 대한 청구서를 받게 될 수 있습니다. 실험실 작업의 전체 비용을 지불해야 할 수도 있고 (공제액을 아직 충족하지 않은 경우) 또는 이미 공제액을 충족 한 경우 비용의 일정 비율 (즉, 공동 보험)을 지불해야 할 수도 있습니다. 그러나 어느 쪽이든, 이것은 사무실 방문에 대해 지불 한 코 페이에 추가 될 것입니다.
일부 건강 플랜에는 일부 상황에서는 적용되지만 다른 경우에는 면제되는 코 페이가 있습니다. 일반적인 예는 응급실 방문에 적용되지만 결국 병원에 입원하면 면제되는 코 페이입니다. 이러한 유형의 플랜에 따라 병원 입원으로 이어지지 않는 응급실 방문은 $ 100 코 페이가 될 수 있습니다. 그러나 상황이 너무 심각해서 입원하게되면 코 페이먼트 $ 100을 지불하지 않아도되지만 대신 공제액과 공동 보험료를 지불해야합니다 (ER에있는 시간을 포함하여 전체 병원 방문시). 입원 환자로서의 시간), 귀하의 플랜에 대한 최대 본인 부담금까지.
처방약에 대한 코 페이 및 공동 보험
코 페이와 공동 보험의 차이는 특히 처방약 보장과 혼동 될 수 있습니다. 대부분의 건강 보험사에는 건강 플랜이 보장하는 약품과 필요한 비용 분담 유형을 알려주는 약품 처방집이 있습니다. 처방집은 의약품을 다양한 가격 범주 또는 계층으로 분류하고 각 계층에 대해 서로 다른 비용 분담 방식을 요구합니다.
예를 들어, 가장 낮은 계층은 제네릭 의약품과 일반적이고 오래되고 저렴한 의약품 일 수 있습니다. 해당 단계는 90 일 분량의 약품에 대해 $ 15의 코 페이를 요구할 수 있습니다.두 번째 계층은 더 비싼 브랜드 의약품 일 수 있으며 90 일 분량에 대해 $ 35의 코 페이가 필요합니다. 그러나 최상위 계층 (대부분의 건강 플랜에서 이것은 계층 4 또는 5이지만 일부 건강 플랜은 약을 6 개 계층으로 나눈다)은 복용량 당 수천 달러의 비용이 드는 정말 값 비싼 특수 의약품 일 수 있습니다.
이 계층의 경우 건강 플랜은 하위 계층에서 사용한 코 페이 비용 분담을 포기하고 20 %에서 50 %까지의 공동 보험으로 전환 할 수 있습니다. 가장 비싼 단계의 약품에 대한 공동 보험을 통해 보험사는 약품 비용의 더 많은 부분을 귀하에게 돌려줌으로써 재정적 위험을 제한 할 수 있습니다. 대부분의 처방약에는 고정 코 페이가 필요하기 때문에 혼란 스러울 수 있지만 가장 비싼 처방전 인 최상위 약품은 코 페이가 아닌 공동 부담 비율이 필요합니다.
위에서 언급했듯이 일부 건강 플랜에는 별도의 처방약 공제액이 있으며, 일부는 전체 플랜 공제액에 모든 비용 (처방약 포함)을 계산합니다. 이러한 시나리오에서는 처방약에 대해 건강 플랜의 협상 요율을 받게 되더라도 건강 플랜이 귀하의 약품 비용의 일부를 지불하기 시작하기 전에 공제액을 충족해야합니다.
특수 약품에 대해 매달 수천 달러를 지불해야 할 가능성에 직면하고있는 경우, 플랜의 연간 최대 본인 부담액을 충족하면 건강 플랜이 시작된다는 사실에 기뻐할 것입니다. 남은 연도 동안 약품 비용의 100 %를 지불합니다.
귀하의 플랜이 할머니 나 할아버지가 아닌 경우, 본인 부담액 한도는 2020 년에 $ 8,150를 초과 할 수 없습니다 (해당 한도는 한 사람에게 적용됩니다. 가족 중 한 명 이상이 의료 서비스를 필요로하는 경우 합산 한도는 두 배가됩니다.) ).
Verywell의 한마디
공동 보험과 공동 부담금은 혼란 스러울 수 있지만 공동 부담금과 공동 부담금의 차이를 이해하면 기대에 부합하는 건강 보험, 의료비 예산 및 의료 청구서 오류를 잡을 수있는 건강 보험을 더 잘 선택할 수 있습니다.