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의료 보험은 생명 보험사 또는 건강 보험사가 신청자의 병력을 사용하여 보험을 제공 할 수 있는지 여부와 보험에 기존 질병 제외 및 / 또는 표준 요율보다 높은 보험료를 포함할지 여부를 결정하는 프로세스를 의미합니다.보험사가 기존 조건을 고려할 수있는 경우 의료 보험은 기존 조건을 찾고 자격, 가격 및 보장에 반영하는 데 사용하는 프로세스입니다.
주요 의료 건강 보험에 대한 의료 보험을 제한하기 위해 여러 주 및 연방 규정이 수년에 걸쳐 시행되었지만, 사람들이 직접 구매하는 생명 보험 및 장애 보험 (고용주로부터받는 것과 반대)은 일반적으로 의료 보험에 가입하지 않는 한 매우 적은 양의 적용 범위입니다.
건강 보험을 살펴볼 때, 개별 시장 계획 (사람들이 스스로 구매하는 종류), 고용주가 후원하는 소그룹 계획, 고용주가 후원하는 대규모 그룹 계획을 포함하여 다양한 유형의 보장에 대해 다른 규칙이 있음을 이해하는 것이 중요합니다. 및 Medicaid 및 Medicare와 같은 정부 운영 계획.
그리고 의료 보험은 고용주가 직원 또는 개인에 대한 보장을 신청할 때 전체 그룹에 적용될 수 있습니다.
주요 의료 보험
신규 등록자에 대한 의료 보험은 ACA (Affordable Care Act)로 인해 개인 또는 소규모 그룹 시장의 주요 의료 보험에 더 이상 사용되지 않습니다.
개별 시장 범위
개인은 공개 등록 또는 특별 등록 기간 동안에 만 플랜을 구매할 수 있지만 보험사는 신청자의 병력을 고려할 수 없습니다 (담배 사용은 예외로 간주 될 수 있습니다. 그들은 담배를 사용합니다).
이것은 ACA가 가져온 중요한 변화입니다. 2014 년 이전에 대부분의 주 보험사는 신청자의 병력을 고려하여 보장 자격 여부를 결정할 수있었습니다. 그렇다면 보험사는 병력에 따라 기존 질병 제외 또는 인상 된 비율을 포함 할 수 있습니다.
원할 때마다 건강 보험에 가입 할 수없는 이유
소그룹 범위
소규모 그룹 (대부분의 주에서 최대 50 명의 직원, 캘리포니아, 콜로라도, 뉴욕 및 버몬트에서 최대 100 명의 직원) 또는 특별 등록 기간. 보험사는 보험료를 설정하거나 보장 자격을 결정할 때 그룹의 전체 병력을 고려할 수 없으며 등록 할 때 개별 직원의 병력도 고려할 수 없습니다.
ACA의 개혁 이전에 38 개 주와 DC의 보험사는 그룹의 전반적인 건강 상태에 따라 소그룹 보험료를 기준으로 삼을 수있었습니다. 개인 직원에게 건강 상태에 따라 다른 보험료를 부과하거나 보장 자격을 거부 할 수 없었습니다. 그러나 지속적인 신용 보장이없는 직원 (즉, 63 일 이상의 간격없이)은 기존 조건 제외 기간이있을 수 있습니다.
ACA는 기존 질병 제외 기간을 없애고 그룹 구성원의 건강 이력을 기반으로 소그룹의 총 보험료를 기준으로 삼았습니다.
대규모 그룹 범위
대규모 그룹에 대한 규칙은 ACA가 구현 된 지금도 다릅니다. 대부분의 대규모 그룹과 많은 중간 규모 그룹은 보험사로부터 보험을 구입하는 대신자가 보험을 선택합니다. 하지만 보험사에서 보험을 구매할 때 그룹의 전체 보험금 청구 내역을 기반으로 대규모 그룹의 보험료가 부과 될 수 있습니다. 즉, 건강이 좋지 않은 그룹은 건강한 그룹보다 높은 총 보험료를 부과 할 수 있습니다.하지만 그룹 내의 개별 직원 보장 된 문제 기준으로 보장되며 개별 병력에 따라 다른 요금이 부과되지 않습니다.
현재 의료 보험 용도
의료 보험은 개인 시장의 신규 등록자에게는 과거의 일이지만 새로운 소규모 그룹 플랜의 경우 여전히 의료 보험을 활용하는 몇 가지 유형의 보험이 있습니다. 여기에는 ACA에 따라 "예외 혜택"으로 간주되는 플랜 (즉, 주요 의료 건강 보험으로 간주되지 않기 때문에 ACA의 규제를받지 않음)과 Medicare에 판매되는 일부 플랜이 포함됩니다. 수혜자. 그리고 앞서 언급했듯이 개인 생명 보험 정책과 장애 보험 정책은 일반적으로 의료 보험을 사용합니다.
예외적 혜택
예외적 인 혜택에는 단기 건강 보험 및 치과 / 안과 계획, 사고 보조제, 중증 질환 계획 및 고정 보상 계획과 같은 추가 보험 상품이 포함됩니다.
대부분의 예외 혜택은 주요 의료 혜택을 대체하는 것이 아니라 보완하도록 설계되었습니다. 일부 사람들은 고정 보상 플랜을 유일한 보장으로 선택하지만, 이러한 플랜은 심각한 질병이나 부상이 발생하는 경우 등록자가 상당한 비용 부담을하게 될 수 있으므로 일반적으로 현명하지 않습니다. 고정 보상 플랜 , 중증 질병 계획 및 사고 보조금뿐만 아니라 등록자가 보험 청구가있는 경우 현금 혜택을 제공하고, 혜택은 해당 개인의 주요 의료 정책에 따라 본인 부담 비용을 지불하거나 기타 비용을 상쇄하는 데 사용할 수 있습니다. .
단기 플랜은 일반적으로 독립형 보장으로 사용되지만 제한된 기간 동안 만 사용됩니다. 트럼프 행정부는 초기 기간을 최대 364 일, 갱신을 포함한 총 기간을 최대 36 개월까지 유지할 수 있도록 단기 계획에 대한 규칙을 확장했습니다.하지만 약 절반의 주에서 대신 적용되는 더 제한적인 규칙이 있습니다. 연방 규칙의.
일반 주요 의료 계획과 달리 단기 계획은 ACA에 의해 규제되지 않습니다. 따라서 필수 건강 혜택을 보장 할 필요가없고 연간 및 평생 보장 한도를 제한 할 수 있으며 의료 보험을 사용하여 보장 자격을 결정할 수 있습니다.
신청 절차는 일반적으로 매우 짧고 간단하지만, 대부분의 단기 계획에는 기존 조건에 대한 포괄적 제외도 포함됩니다 (보험사가 보험사가 얼마나 오래 전에 볼 것인지에 대해 계획에 의해 정의 된 "기존 조건"포함) 개인의 병력-10 년 전에 수술을받은 등록자는 새로운 단기 계획에서 제외되지 않을 수 있지만 단기 계획을 받기 1 년 전에 수술을받은 사람은 제외 될 가능성이 높습니다.
메디 케어
대부분의 Medicare 보장에는 의료 보험이 포함되지 않지만 몇 가지 중요한 예외가 있습니다. 대부분의 주에서 Medigap 플랜은 최초 등록 기간이 종료 된 후 신청하면 의학적으로 승인됩니다. 최초 등록 기간 이후에 Medigap 플랜에 등록 할 수있는 제한된 특별 등록 기간이 있지만 매우 드문 경우입니다.
대부분의 경우, Medigap 등록자가 다른 Medigap 플랜으로 전환하기로 결정하면 의료 보험을 거쳐야합니다. 보험사는 신청자가 병력과 가격을 기준으로 가입 자격이 있는지 여부를 결정합니다.
건강이 좋지 않은 일부 Medicare 수혜자는 의료 보험 절차로 인해 다른 Medigap 플랜으로 전환 할 수 없다는 사실을 알게됩니다.
Medicare Advantage 플랜은 의료 보험을 활용하지 않지만 예외가 있습니다. 말기 신장 질환 (ESRD, 신부전)이있는 사람들은 일반적으로 ESRD 환자를 위해 고안된 특별 요구 플랜이 아닌 한 Medicare Advantage 플랜에 등록 할 수 없습니다. 그러나 이것은 21 세기 치료법의 결과로 2021 년에 변경 될 것입니다.
생명 보험 및 장애 보험
고용주를 통해 기본 그룹 생명 보험 혜택을받지 않는 한 생명 보험은 거의 항상 의학적으로 인수됩니다. 일부 보장 된 발행 정책이 있지만 혜택 금액이 매우 낮은 경향이 있습니다.
대부분의 경우 생명 보험 또는 장애 보험을 스스로 신청하는 경우 상당한 의료 보험 계약을 기대하십시오.
생명 보험사는 귀하의 의료 기록을 가져 오지만 혈액 및 / 또는 소변 샘플을 포함한 기본 건강 검진을 실시하기 위해 간호사를 귀하의 집이나 사무실로 보낼 수도 있습니다.그리고 생명 보험사는 신청자가 상당한 수당 금액을 요청할 때 인수 절차에 특히 부지런한 경향이 있습니다. 따라서 10 만 달러의 보험을 신청하는 것보다 백만 달러의 보험을 신청하는 경우 의료 보험이 더 철저 할 것으로 기대하십시오.
장애 보험에도 동일한 기본 개념이 적용됩니다. (고용주가 제공하는 보장에 등록하는 것과는 반대로) 스스로 장애 보험을 구매하는 경우 상당히 광범위한 보험 계약을받을 것으로 예상 할 수 있습니다.
클레임 후 인수
보험사는 청구 후 인수를 금지하는 주에 있지 않는 한 보험을 신청할 때 또는 청구를 한 후에 의료 보험을 할 수 있습니다.
2014 년 이전에는 개별 시장 보험사가 두 가지를 모두 사용했습니다. 일부 보험사는 초기 인수 절차를 매우 철저히하여 신청자의 의료 기록을 확보하고 보험 증서를 발행하기 전에 검토합니다.
그러나 다른 보험사는 신청할 때 의료 기록을 요구하지 않고 신청자가 신청서에 제공 한 정보를 수락하여 명예 시스템을 사용합니다. 그러나 이러한 계획은 청구 후 인수가 훨씬 더 엄격한 경향이 있습니다. 즉, 보험 가입 후 처음 몇 년 이내에 중요한 의료 청구가있는 경우 보험사는 보험에 가입 한 사람 이전의 의료 기록을 가져와 이가 좋은 빗으로 검토합니다. 현재 청구와 관련 될 수있는 의료 문제를 발견하면 청구를 거부하거나 정책을 철회 할 수도 있습니다.
ACA는 의료 보험을 전혀 허용하지 않기 때문에 더 이상 주요 의료 계획에서는 발생하지 않습니다. 그러나 예외적 혜택, 생명 보험, 장애 보험, 대규모 그룹 보장 및 Medigap 플랜의 경우 의료 보험이 여전히 사용됩니다 (대규모 그룹 플랜의 경우 보험은 플랜 전체를위한 것이며 개별 등록자는 의료 보험의 적용을받지 않습니다).
대규모 그룹 보장과 같은 일부 경우에는 그룹이 적용될 때 클레임 내역을 기반으로 가격이 책정되고 클레임 후 인수는 사용되지 않지만 향후 몇 년 동안 그룹의 요율은 그룹의 현재 의료 서비스 이용률에 영향을받습니다. , 귀하의 계획이 경험 등급이라고 가정합니다.
그러나 예외적 혜택을 제공하는 보험사는 주 규정을 준수하는 한 초기 인수 또는 청구 후 인수 또는 둘의 조합을 선택할 수 있습니다. 대부분의 단기 계획은 청구 후 인수에 의존하는 경향이 있습니다. 신청 절차는 일반적으로 매우 간단하며 신청 한 다음 날부터 적용 범위가 유효합니다. 따라서 청구 후 인수를 기억하고 잘못된 보안 감각에 빠지지 않는 것이 중요합니다. 보험사가 단기 계획을 제공했다고해서 기존 조건에 대해 걱정할 필요가 없다는 의미는 아닙니다. ,,,,,,,,, 무,,,,,,,,,,,.
대부분의 경우, 단기 계획에는 기존 상태에 대한 포괄적 인 제외가 있으며, 보험이있는 동안 청구서를 제출하면 의료 기록을 다시 확인할 것으로 기대할 수 있습니다.
혜택 설명을 해독하기위한 팁Verywell의 한마디
의료 보험은 보험사가 기존 조건에 대한 비용을 지불하지 않고도 보험금 청구 및 보험료를 가능한 한 낮게 유지하는 데 사용하는 도구입니다.
의료 보험은 Affordable Care Act와 기존 질환을 가진 사람들에 대한 보호 덕분에 예전보다 훨씬 덜 널리 퍼져 있습니다. 그러나 단기 건강 보험, 개인 생명 및 장애 보험, 등록자의 초기 등록 기간 이후에 구입 한 Medigap 플랜을 포함한 일부 보장은 여전히 의료 보험의 적용을받습니다.
등록하기 전에 귀하의 자격 및 / 또는 보험료를 결정하기 위해 의료 보험이 어떻게 사용될 수 있는지 이해했는지 확인하십시오. 그리고 귀하의 플랜이 표준 가격으로 발행되고 특정 예외 사항이없는 경우에도 보험사는 청구가있는 경우, 청구가있는 경우, 어떤 종류의 사전 보장 여부를 결정하기 위해 사실 이후에도 의료 보험을 사용할 수 있습니다. 기존 조건이 관련되어 있습니다.