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고용주가 근로자에게 건강 보험을 제공하기를 원할 때 기본적으로 두 가지 옵션이 있습니다.자가 보험 플랜 (자체 기금 플랜이라고도 함) 또는 완전 보험 플랜입니다.자가 보험 건강 보험이란?
자가 보험 건강 보험은 고용주가 직원의 청구를 충당하기 위해 자신의 돈을 사용하고 있음을 의미합니다. 대부분의자가 보험 고용주는 보험 회사 또는 독립적 인 제 3 자 관리자 (TPA)와 플랜 관리를 계약하지만 실제 청구 비용은 고용주의 자금으로 충당됩니다.
완전 보험이란 고용주가 상업 보험사로부터 건강 보험을 구입하고 보험 회사가 직원의 건강 청구와 관련된 위험을 부담한다는 것을 의미합니다.
2019 년 Kaiser Family Foundation 분석에 따르면 고용주가 후원하는 건강 보험에 가입 한 미국 직원의 61 %가자가 보험에 가입되어 있습니다. 직원이 200 명 이상인 대부분의 기업은자가 보험에 가입하고 있으며 이러한 기업의 보장 대상 근로자는 80 %입니다. 자가 보험 건강 플랜에 등록되어 있습니다. 그러나 직원이 200 명 미만인 기업 중에는 보험 대상 근로자의 17 %만이자가 보험에 가입되어 있습니다 (2018 년 13 %에서 증가).
일반적으로 대기업은 직원의 의료 청구와 관련된 위험을 감수 할 수있는 재정적 능력을 가진 기업이기 때문에 이는 의미가 있습니다. 그러나 그렇게 할 수있는 고용주의 경우자가 보험은 재정적 절감을 제공 할뿐만 아니라 고용주와 직원의 필요에 맞게 건강 계획을 맞춤화 할 수있는 옵션을 제공 할 수 있습니다.
그리고자가 보험 사업체와 계약을 맺은 보험사 및 TPA는 상당한 청구가 발생한 경우 고용주에게 보상하는 손절매 (재보험이라고도 함) 보장을 포함하여 중소기업이자가 보험을 더 쉽게 할 수있는 제품을 점점 더 많이 제공하고 있습니다. 자체 보험 플랜이 직면 할 수있는 클레임 비용 변동성을 제거하는 레벨 기금 보장 패키지.
자가 보험 플랜이 규제되는 방법
완전 보험 의료 보험 플랜은 대부분 주 수준에서 규제되지만 적용되는 다양한 연방 최소 기준 (HIPAA, COBRA 및 ACA와 같은 법률에 포함)이 있습니다.
자가 보험 건강 보험 플랜은 주 보험법 및 감독의 대상이 아닙니다. 대신 ERISA (직원 퇴직 소득 보장법) 및 HIPAA 및 ACA와 같은 다른 연방법의 다양한 조항에 따라 연방 수준에서 규제됩니다.
각 주에는 건강 보험과 관련된 자체 법률 및 규정이 있으며, 주 내에서 판매되는 주 규제 플랜은 주 보험 국장이 감독합니다. 그러나 주 기반 법률 및 규정은 완전 보험 플랜에만 적용되며 자체 보험 플랜에는 적용되지 않습니다.
예를 들어, 한 주에서 갑작스런 잔액 청구를 제한하는 규칙을 부과하거나 정관 수술 또는 불임 치료를 보장하기 위해 건강 플랜을 요구하는 경우 해당 요건은자가 보험 플랜에 적용되지 않습니다. 그리고 고용주가 후원하는 건강 보험에 가입 한 대다수의 사람들은자가 보험에 가입되어 있습니다.
이것은 특히 새로운 보험 의무 또는 법률이 상당한 흥분과 언론 보도를 생성하는 주에 있고자가 보험 계획을 가진 주민들이 새로운 규칙이 적용되지 않는다는 사실을 모를 때 특히 좌절과 혼란을 야기 할 수 있습니다. 그들의 범위.
자가 보험 플랜에 적용되는 규정
하지만자가 보험 플랜에 적용되는 기본적인 연방 최소 기준이 있습니다. 여기에는 고용주가 후원하는 플랜이 병력을 기반으로 적격 한 직원 (또는 피부양자)을 거부하는 것을 금지하는 HIPAA 규칙과 계획이 기존 상태에 대해 대기 기간을 부과하는 것을 금지하는 ACA 규칙과 같은 사항이 포함됩니다.
임신 차별 법은자가 보험 플랜을 포함하여 직원이 15 명 이상인 모든 건강 플랜에 적용됩니다. 기타 다양한 비차별 조항과 함께, 법은 고용주가 후원하는 건강 보험에 출산 보장을 포함하도록 요구합니다 (법은 소규모 고용주가 보장을 제공하도록 요구하지 않지만 제공하는 경우에는 출산 혜택을 포함해야합니다).
자가 보험 플랜도 COBRA (그룹에 20 명 이상의 직원이 있다고 가정)의 적용을받으며, 이는 자격을 갖춘 직원과 그 부양 가족이 인생의 변화로 인해 보장이 종료되는 경우 보장을 계속하도록 선택할 수 있음을 의미합니다.
Families First Coronavirus Response Act는자가 보험 플랜을 포함한 거의 모든 건강 플랜이 COVID-19 검사에 대한 비용 분담을 면제하도록 요구하고 있습니다. 즉, 등록자는 사무실 방문이나 검사 자체에 대해 비용을 지불 할 필요가 없습니다.
여러 Affordable Care Act 조항이 완전 보험 플랜에 적용되는 것과 동일한 방식으로자가 보험 플랜에 적용됩니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.
- 본인 부담 최대 한도 (계획이 할아버지이거나 할머니가 아닌 경우).
- 부양 가족이 26 세가 될 때까지 플랜에 남아 있어야한다는 요건, 플랜이 부양 가족 보장을 제공한다고 가정합니다 (플랜이 조부 또는 조모 인 경우에도 적용됨).
- 비 조부 계획이 내부 및 외부 검토 프로세스에 대한 액세스를 제공해야한다는 요구 사항 회원의 청구 또는 사전 승인 요청이 거부 된 경우.
- ACA의 고용주 위임 요건. 따라서 고용주가 50 명 이상의 정규직 직원을 보유하고 있다면, 그들이 제공하는 보장은 저렴하고 최소한의 가치를 제공해야합니다. 그렇지 않으면 고용주에게 벌금이 부과 될 수 있습니다.
자가 보험 플랜에 적용되지 않는 규정
위에서 설명한 바와 같이 주 기반 법률 및 규정은 일반적으로 완전 보험 플랜에만 적용됩니다. 자체 보험 플랜에는 이러한 요구 사항을 선택할 수있는 옵션이있는 경우도 있지만 자체 보험 플랜에는 적용되지 않습니다.
자가 보험 플랜에 적용되지 않는 일부 연방 요구 사항도 있습니다. 몇 가지 예는 다음과 같습니다.
- 의료 손실률 규칙 하지 마라 대다 자기 보험 계획에.
- 자가 보험 플랜은 ACA의 필수 건강 혜택에 대한 보장을 포함 할 필요가 없습니다. (모든 비 조부 플랜에 대해 비용 분담없이 보장되어야하는 예방 치료는 제외). 필수 건강상의 이점 하다 보장은 혜택 금액에 대해 연간 또는 평생 한도를 가질 수 없습니다. 이는 대규모 그룹 건강 보험 플랜의 규칙과 동일하며 대부분의자가 보험 플랜도 대규모 그룹 플랜입니다. 그렇지 않으면 소그룹 시장에서 보험을 구매해야하는 일부 고용주는자가 보험을 선택했습니다. 즉, 보험에 모든 필수 건강 혜택을 포함하지 않을 수있는 옵션이 있습니다 (4 개 주를 제외한 모든 주에서 "대규모 그룹 "는 51 명 이상의 직원을 의미하며 캘리포니아, 콜로라도, 뉴욕 및 버몬트에서는 101 명 이상의 직원을 의미합니다.
- 3 : 1 프리미엄 한도 (젊은 가입자의 보험료의 3 배 이하로 나이가 많은 가입자의 보험료 상한선)은자가 보험 플랜에 적용되지 않습니다. 또한 대규모 그룹 플랜에는 적용되지 않으며 대부분의자가 보험 플랜은 대규모 고용주가 제공합니다. 소규모 고용주가자가 보험을 선택하는 경우 연령에 따라 보험료가 달라질 수있는 ACA의 제한이 적용되지 않습니다.
타사 관리
대부분의자가 보험 고용주는 제 3 자 관리자 (TPA)와 협력하여 청구, 네트워크 협상 및 플랜의 전반적인 관리를 처리합니다 (약국 혜택 관리자는 TPA의 한 유형입니다).
TPA 서비스는 보험 회사 또는 독립 회사에서 제공 할 수 있습니다.자가 보험 플랜은 TPA가 제공하는 서비스의 일부인 기존 보험사로부터 네트워크 계약을 임대 할 수 있습니다.
TPA 및 네트워크 계약으로 인해자가 보험 의료 플랜의 등록자는 자신이자가 보험 플랜에 있다는 사실을 모를 수 있습니다. 등록자의 플랜 문서와 ID 카드에 Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna 또는 Humana가 표시 될 수 있으므로 등록자는 ID 카드에 등록 된 보험사가 보험을 제공하고 그룹에 대한 잠재적 인 청구 위험을 감수하고 있다고 가정하는 것이 당연합니다.
COVID-19 대유행으로 연방 정부는 COVID-19 검사 비용을 완전히 충당하기 위해자가 보험 계획을 포함한 거의 모든 건강 계획을 요구하는 법안을 제정했습니다. 그 후 곧 전국의 수많은 보험사도 포기하겠다고 발표했습니다. COVID-19에 대한 비용 분담 치료, 이는 분명히 테스트보다 훨씬 더 비쌉니다.하지만 해당 회사에서 관리하는자가 보험 계획의 경우 면제 된 비용 분담은 고용주가 선택하는 경우에만 적용된다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 이것은 잠재적 인 혼란의 또 다른 지점입니다. 주요 보험사가 관리하는자가 보험 플랜을 보유한 사람들이 자신의 플랜이자가 보험이라는 사실을 항상 인식하는 것은 아닙니다.
고용주가자가 보험 (일반적으로 고용주의 직원이 200 명 이상인 경우)이라면 실제로는 고용주 보험금 청구 위험을 감수하고 있습니다. ID 카드에 등록 된 보험 회사가 보험금 청구를 관리하고 네트워크 계약을 관리하는 등의 일을하고 있습니다
위에서 설명한 바와 같이 고용주는 클레임이 특정 지점에 도달 할 경우 시작되는 손절매 보장 (보험 정책에 대한 보험 정책으로 생각할 수 있음) 또는 수준의 자금 조달 계약에 대해 보험사에 지불 할 수도 있습니다. 시간이 지남에 따라 청구 비용을 완화하는 데 도움이됩니다. 완전 보험 플랜과자가 보험 플랜 사이의 모든 경계가 모호한 상황에서 레벨 펀딩 계약을 사용하는 일부 소규모 고용주조차 자신의 플랜이 자체 보험이라는 사실을 알지 못하는 것은 놀라운 일이 아닙니다.