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담당 의사가 건강 플랜의 약품 처방집에없는 약을 처방 했습니까? 많은 사람들이 자신의 건강 플랜에 지불 할 약품 목록이 있다는 사실에 충격을받습니다. 귀하의 약품이 목록에 없으면 귀하의 건강 보험이 비용을 지불하지 않습니다.약국에서 건강 보험이 비용을 지불하지 않는다고 말하도록 처방전을 조제하려고했다면 아마도 실망하실 것입니다. “제 의사가이 약이 필요하기 때문에 처방했습니다. 건강 보험 회사에서 내가 가질 수있는 약과없는 약을 의사에게 알려줄 수 있다고 생각하는 이유는 무엇입니까? "
첫째, 귀하의 건강 플랜이 할 수 없다고 말하는 것이 아님을 이해하십시오. 있다 의사가 처방 한 약. 대신 처방집에서 약품을 제외하는 것은 지불 그 특정 약물. 본인이나 다른 사람이 비용을 지불하면 여전히 보유 할 수 있습니다. 이의 제기 절차가 있고 의사가 다음과 같은 약물 옵션이 없다고 생각하는 경우 귀하와 귀하의 의사가 사용할 수 있으므로 처방집에없는 약에 대해 비용을 지불하도록 건강 플랜을 설득 할 수도 있습니다. 아르 귀하의 계획의 처방집에서 귀하에게 도움이 될 것입니다.
귀하의 건강 플랜이 처방 된 약품을 약품 처방집에서 제외하기로 선택한 이유를 이해하면 진행 방법을 결정하는 데 도움이됩니다.
귀하의 의약품이 건강 플랜 의약품 처방집에없는 이유
건강 보험 플랜의 약국 및 치료위원회는 다음과 같은 몇 가지 일반적인 이유로 약품 처방집에서 약품을 제외 할 수 있습니다.
- 건강 플랜은 귀하가 동일한 치료 등급에서 다른 약을 사용하기를 원합니다.
- 이 약은 처방전없이 구입할 수 있습니다.
- 이 약물은 미국 FDA의 승인을받지 않았거나 실험 중입니다.
- 건강 플랜은 약물의 안전성 또는 효과에 대해 우려합니다.
- 이 약물은 "생활 방식"약물로 간주되므로 의학적으로 필요하지 않습니다. 체중 감소, 발기 부전 또는 미용 목적으로 사용되는 약물이이 범주에 속할 수 있습니다.
치료 클래스는 유사한 방식으로 작동하거나 특정 상태를 치료하는 약물 그룹입니다. 치료 클래스의 예로는 항생제와 항히스타민 제가 있습니다. 건강 플랜은 여러 가지 이유로 동일한 치료 클래스에서 다른 약물을 사용하기를 원할 수 있습니다. 한 약물은 더 나은 안전성 추적 기록을 가지고 있거나 부작용이 적거나 경쟁사보다 더 효과적 일 수 있습니다. 그러나 비용은 귀하의 건강 플랜이 특정 약품을 사용하고 경쟁 약품을 약품 처방집에서 제외하기를 원하는 가장 일반적인 이유입니다.
건강 보험은 동일한 치료 등급 내에서보다 저렴한 처방약 옵션으로 귀하를 유도하여 비용을 절약하려고합니다. 그들은 더 비싼 약에 대해 더 높은 코 페이먼트를 요구함으로써 이것을 할 수 있습니다. 또는 더 비싼 약품을 약품 처방집에서 완전히 제외시킬 수 있습니다.
경우에 따라 건강 플랜은 경쟁 약품을 약품 처방집에서 제외하여 할인 된 가격으로 약품을 얻기 위해 값 비싼 약품 제조업체와의 계약을 삭감 할 수 있습니다. 건강 플랜은 값 비싼 약을 할인 된 가격으로 구입하여 비용을 절약합니다. 제약 회사는 경쟁사가 대형 건강 플랜의 약품 처방집에서 쫓겨날 경우 약품 시장에서 더 큰 점유율을 차지할 수있어 기뻐합니다. 이러한 유형의 거래에 불만이있는 유일한 당사자는 제외 된 약품의 제조업체이며, 제외 된 약품이 귀하가 원하는 경우에는 귀하입니다.
Affordable Care Act에 따라 부과되는 지침
의약품 처방집은 보험사가 비용을 관리하고 회원들이 효과적인 치료를 이용할 수 있도록 보장하는 중요한 방법입니다. 그러나 처방약은 Affordable Care Act의 필수 건강 혜택 중 하나이기 때문에 보험사가 적절한 처방 보장을 제공 할 수 있도록 몇 가지 규정이 마련되어 있습니다.
필수 건강 혜택 요건은 개인 및 소그룹 플랜 (할아버지 나 할머니가 아님)에만 적용됩니다. 이러한 플랜의 경우 보험사는 약품 처방집이 다음과 같은지 확인해야합니다.
- 모든 미국 약전 (USP) 카테고리 및 클래스에 하나 이상의 약물을 포함하거나
- 주에서 벤치 마크 플랜으로 선택한 플랜과 각 USP 카테고리 및 클래스에 최소한 동일한 수의 약품을 포함합니다 (벤치 마크 플랜은 기본적으로주의 다른 개인 및 소그룹 건강 플랜에 대한 지침 역할을 함)
그리고 건강 보험 처방집의 개발 및 유지는위원회 요구 사항을 준수하는 약국 및 치료위원회의 권고에 따라 이루어져야합니다.
대규모 그룹 건강 플랜은 필수 건강 혜택을 보장 할 필요가 없으므로 동일한 요구 사항이 적용되지 않지만 대부분의 대규모 그룹 플랜은 상당히 강력한 보장 및 약품 처방집을 갖는 경향이 있습니다.
플랜의 처방집에없는 약이 필요한 경우 어떻게합니까?
귀하와 담당 의사가 건강 플랜의 처방집에없는 약품이 필요하다고 생각하는 경우, 보험사에게 약품 보장을 요청하고 다른 보장 옵션이 효과가없는 이유를 문서화하여 처방집 예외 요청을 제출할 수 있습니다.
귀하의 건강 플랜이 할아버지가 아닌 경우 ACA의 내부 및 외부 이의 제기 요구 사항 (이는 할아버지가 아닌 한 대규모 그룹 플랜에도 적용됨)이 적용되며, 이는 보험사가 거부 할 경우 공정한 이의 제기에 대한 액세스를 보장합니다. 귀하의 사전 승인 요청 또는 귀하의 약물에 대한 청구를 거부합니다. 그렇다고 항소가 항상 성공한다는 의미는 아니지만 프로세스가 공정하고 외부 제 3 자 검토 옵션이 포함됩니다.
여기에 메디 케어 파트 D (통합 파트 D 보장이 포함 된 메디 케어 어드밴티지 플랜 포함)가있는 경우 건강 플랜 결정에 이의를 제기하는 방법과 의약품 처방집 결정에 이의를 제기하는 절차에 대한 연방 정부의 자세한 내용이 있습니다.