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POS (Point of Service) 계획은 본질적으로 건강 유지 조직 (HMO)과 선호 제공자 조직 (PPO)의 조합입니다.이러한 플랜을 서비스 시점 플랜이라고합니다. 의료 서비스가 필요할 때마다 (서비스 시간 또는 "서비스 시점") 네트워크에 계속 남아 있고 주치의가 귀하의 치료를 관리하도록 할 수 있기 때문입니다. 주치의의 의뢰없이 스스로 네트워크 외부로 나가기로 결정할 수 있습니다. 귀하의 보장은 의료 제공자가 귀하의 플랜과 네트워크에 있는지 여부 및 귀하의 주치의로부터 의뢰를 받았는지 여부를 포함하여 귀하가 의료 서비스를받는 장소와 방법에 따라 달라집니다.
대부분의 HMO와 마찬가지로 서비스 지점 계획은 다음을 수행합니다.
- 주치의를 선택하도록 요구
- 일반적으로 전문의를 만나려면 주치의로부터 의뢰를 받아야하지만 모든 POS 플랜에이 요구 사항이있는 것은 아닙니다. 플랜의 세부 사항에 따라 다릅니다.
그러나 PPO와 마찬가지로 서비스 시점 계획은 다음을 수행합니다.
- 본인 부담금이 더 높지만 플랜의 제공자 네트워크에 속하지 않은 제공자를 이용할 수 있도록합니다. 일반적으로 네트워크 외부 전문가를 만나기 위해 추천이 필요하지는 않지만 추천이있는 경우 비용이 더 저렴할 수 있습니다.
Point of Service Plan의 제공자 네트워크 내에 머무르면 가장 낮은 비용을 받게됩니다. 일부 POS 플랜에는 플랜이 선호하는 계층의 의사 및 의료 시설을 사용하는 경우 최저 비용 (예 : 공제액, 공동 부담금 및 공동 보험)으로 여러 계층의 네트워크 내 공급자가 있습니다.
Point of Service 플랜은 HMO보다 비싸지 만 PPO보다 저렴합니다. 그리고 POS 플랜은 HMO 및 PPO보다 훨씬 덜 일반적입니다. 고용주가 후원하는 플랜 중 2019 년에 POS 플랜에 등록 된 근로자는 7 %에 불과했습니다.
POS가 HMO와 같은 이유
서비스 시점 계획에는 건강 유지 조직 또는 HMO의 몇 가지 특성이 있습니다. 대부분의 HMO는 회원에게 1 차 진료 의사를 선택하도록 요구하며, 그 의사는 회원의 건강 관리를 담당하고 치료 과정, 전문의 방문, 약품 등에 관한 권장 사항을 작성합니다. 주치의는 또한 네트워크 내에서 기타 필요한 서비스에 대한 소개를 제공합니다. 대부분의 HMO는 환자의 주치의가 의뢰를 제공 한 경우에만 전문 치료를 보장합니다.하지만 항상 그런 것은 아닙니다. 일부 최신 HMO에서는 가입자가 네트워크 내 전문의를 직접 의뢰 할 수 있습니다.
그러나 HMO는 응급 상황이 아닌 한 네트워크 내 치료만을 보장하는 것에 대해 상당히 엄격한 경향이 있습니다 (환자의 요구를 충족 할 수있는 네트워크 내 전문의가없는 상황에서는 사례별로 예외를 부여 할 수 있습니다. ).
HMO 보장이 있고 건강 플랜 네트워크 외부의 의사 또는 의료 시설을 방문하기로 결정한 경우 (비 응급 상황에서) 귀하는 해당 치료에 대한 모든 비용을 지불해야 할 것입니다. HMO가 적용됩니다.
HMO는 역사적으로 PPO보다 본인 부담 비용이 낮았습니다. 그러나 이것은 더 이상 항상 그런 것은 아닙니다. 특히 개별 시장 (즉, 사람들이 건강 보험 거래소를 통해 또는 거래소 밖에서 스스로 구매하는 플랜)에서 그렇습니다. 수천 달러의 공제액과 본인 부담금이있는 개별 시장에서 HMO를 보는 것이 일반적입니다. 고용주가 후원하는 시장에는 수년에 걸쳐 모든 유형의 계획에서 공제액과 본인 부담금이 증가하고 있지만 본인 부담금이 낮은 HMO가 여전히 많이 있습니다.
Point-of-Service 계획은 계획 설계에 따라 광범위한 본인 부담 비용을 가질 수 있습니다. 일반적으로, 본인 부담금은 네트워크에 머무르면 더 낮아지고 그렇지 않으면 더 높아집니다. 그리고 전반적으로 네트워크 내 서비스의 경우 POS 플랜은 PPO 플랜보다 본인 부담 비용이 더 낮지 만 HMO 플랜보다 본인 부담 비용이 더 높습니다. 그러나 POS 계획은 계획에 따라 스펙트럼의 하단 또는 상위에있는 공제액 및 코 페이를 가질 수 있으므로 이에 대한 정해진 규칙은 없습니다.
POS가 PPO와 같은 이유
Point-of-Service 계획은 또한 선호하는 공급자 조직 또는 PPO와 몇 가지 특성을 공유합니다. 선호 제공자 조직은 광범위한 "선호"제공자 네트워크와 계약을 맺은 건강 플랜입니다. 이러한 제공자 중 하나를 확인하면 본인 부담금이 가능한 한 낮게 유지됩니다.
그러나 PPO는 또한 네트워크 외부에서 치료를받을 수있는 옵션을 제공하며 건강 플랜이 비용의 일부를 지불합니다. 귀하의 비용 분담 금액 (예 : 공제액, 코 페이 및 공동 보험)은 일반적으로 네트워크 외부로 이동하는 경우 더 높습니다. 또한 네트워크 외부 제공자는 청구 금액과 보험사가 지불하는 금액의 차이에 대해 귀하에게 청구 할 수있는 옵션이 있습니다 (네트워크 내 제공자는 해당 업체와 특정 협상 요율에 동의했기 때문에이를 수행 할 수 없습니다. 보험사, 그 이상의 금액을 기록해야 함).
Point-of-Service 플랜에 따른 보장이있는 경우 네트워크 외부 서비스 제공자를 자유롭게 방문 할 수 있으며 플랜은 비용의 일부를 상환합니다 (일반적으로 합리적이고 관례적인 금액과 지불 할 금액의 비율에 따라 계획). 그러나 네트워크 외부 서비스 제공자는 건강 플랜이 요구하는 네트워크 외부 공제액, 공동 부담금 또는 공동 보험에 추가로 잔액 청구서를 보낼 수 있습니다. 따라서 보험사의 합리적이고 관례적인 금액을 전액 지불하는 데 동의하지 않았습니다.
PPO가있는 경우 주치의를 선택할 수는 있지만 반드시 그렇게 할 필요는 없습니다. 전문의를 만나기 위해 주치의의 추천이 필요하지 않습니다. POS 플랜은 주치의의 의뢰에 관한 자체 규칙을 설정할 수 있습니다. 일부 계획에는 필요하지만 다른 계획에는 필요하지 않습니다.